中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2649期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：這是王為蘭老治療慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，干貨滿(mǎn)滿(mǎn)，需要仔細(xì)理解、體會(huì)，臨床靈活變通運(yùn)用。（編輯/徐靖婷）
慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療體會(huì)
作者/王為蘭
慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多由急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作、逐漸轉(zhuǎn)變成的；或因人體素虛，陽(yáng)氣不足，腠理空虛，衛(wèi)外不固，直接感受風(fēng)寒潮濕，留注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等部位，緩慢發(fā)生的。慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”的范圍，《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》中說(shuō)，“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者，為行痹；寒氣勝者，為痛痹；濕氣勝者，為著痹也。痹，是閉塞不通的意思，當(dāng)機(jī)體遭受風(fēng)寒濕邪的侵襲后，氣血不能通暢，因而引起肢體、關(guān)節(jié)等處的疼痛、痠楚、重著、麻木等證，都叫“痹證”。從臨床實(shí)際情況看，由于人的體質(zhì)各異，病程長(zhǎng)短有別，感受的外邪不同，可將本病分為虛、實(shí)兩類(lèi)。(一）實(shí)證類(lèi)的慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般患者體質(zhì)較強(qiáng)，病程較短。由于感受的外邪不同，可表現(xiàn)為風(fēng)勝、寒勝、濕勝等證型。1. 行痹證：風(fēng)勝的是行痹，也叫風(fēng)痹。主要癥狀是全身關(guān)節(jié)或肌肉痠痛，游走不定，而以腕、肘、膝、踝等大關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，關(guān)節(jié)屈伸不利或見(jiàn)惡寒發(fā)熱等。舌苔薄白，脈象浮緩。【辨證】感受風(fēng)寒濕邪，以風(fēng)邪偏重。【治法】養(yǎng)血祛風(fēng)為主，佐以散寒燥濕。【方藥】養(yǎng)血祛風(fēng)湯加減：當(dāng)歸10克，酒白芍10克，川芎10克，防風(fēng)5克，秦艽10克，陳皮10克，桂枝5克，羌活5克，獨(dú)活5克，松節(jié)10克。【方解】當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血榮筋；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)止痛，羌獨(dú)活、桂枝散寒祛風(fēng)濕；陳皮行氣止痛；松節(jié)治關(guān)節(jié)痠痛。串痛也叫游走性疼痛，多由風(fēng)邪所致?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”這是古代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，所以治風(fēng)除用祛風(fēng)藥外，還要加養(yǎng)血藥。根據(jù)“氣為血帥”、“血隨氣行”的道理，在應(yīng)用血分藥時(shí)，須加一、二味氣分藥，才能使血藥發(fā)揮更大的作用。2. 痛痹證：寒勝的是痛痹，也叫寒痹。主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，疼痛劇烈，得熱痛減，遇冷痛重，關(guān)節(jié)屈伸不利，無(wú)紅腫熱感，或有溲清便稀，舌苔白，脈象弦緊。【治法】溫經(jīng)散寒為主，佐以祛風(fēng)除濕。【方藥】烏頭湯加減：烏頭10克，炙黃芪15克，桂枝10克，杭芍10克，炙甘草5克，秦艽10克，蒼術(shù)10克，生麻黃5克。【方解】烏頭、桂枝溫經(jīng)散寒，麻黃通陽(yáng)散邪，黃芪益氣助驅(qū)寒濕；白芍、甘草抑制烏、麻之辛熱而止痛；秦艽、蒼術(shù)散風(fēng)除濕。寒濕非麻黃、桂枝、烏頭不能去，但這類(lèi)藥性燥烈，故用黃芪之補(bǔ)，白芍之寒，甘草之緩制之，使燥烈之性去，而散寒之力強(qiáng)。3. 著痹證：濕勝的是著痹，也叫濕痹。主要癥狀是肢體關(guān)節(jié)疼痛沉重或麻木，痛有定處，發(fā)作緩慢或局部腫脹，舌苔白膩或舌體胖，邊有齒痕，脈象濡或緩。【治法】補(bǔ)脾燥濕為主，佐以祛風(fēng)散寒。【方藥】補(bǔ)脾燥濕湯加減：炒白術(shù)10克，茯苓10克，防己10克，焦蒼術(shù)10克，防風(fēng)10克，秦艽10克，薏苡仁15克，羌活5克，炙甘草5克。加減：寒重者腫痛喜暖，加桂枝、附子；熱重者腫痛而紅有灼熱感，加知母、黃柏；下肢沉痛去羌活加獨(dú)活；麻木加黃芪、當(dāng)歸。【方解】白術(shù)、茯苓、炙草補(bǔ)脾勝濕，蒼術(shù)、防己、薏苡仁燥濕消腫；羌活、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)燥濕。濕勝者又可傷及脾胃，引起腹脹、納差、倦怠、便溏等證，補(bǔ)脾使之健運(yùn)則能勝濕。古代醫(yī)家認(rèn)為：“麻屬氣虛，木屬血虧，土強(qiáng)則能勝濕，氣旺自無(wú)頑麻”。所以濕勝應(yīng)加補(bǔ)脾藥，麻木應(yīng)用益氣養(yǎng)血藥。4. 血瘀氣滯痹證：主要癥狀是關(guān)節(jié)痛腫，皮色不鮮，唇燥，胸部悶痛，心悸不安，舌微絳，脈象澀。【辨證】血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)不通。【方藥】身痛逐瘀湯加減：當(dāng)歸10克，川芎5克，桃仁10克，紅花10克，香附10克，五靈脂10克，沒(méi)藥10克，秦艽10克，羌活5克，地龍10克，牛膝10克，甘草3克。加減：氣虛者氣短身倦，加黃芪15克；濕熱者腫痛而熱，加蒼術(shù)10克、黃柏10克。【方解】當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血逐瘀；五靈脂、沒(méi)藥消瘀止痛；香附行氣行血；地龍、牛膝、秦艽、羌活通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。(二）虛證類(lèi)的慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般患者體質(zhì)較虛，病程較長(zhǎng)（體虛有邪，也可說(shuō)虛中挾實(shí)?？煞譃橐韵聨讉€(gè)證型：1.肝腎兩虧風(fēng)寒濕痹證：主要癥狀是四肢關(guān)節(jié)疼痛，腰膝冷痛，腿足伸屈不利或麻木不仁，陰雨天加重。舌苔薄白微膩，脈象濡緩或沉細(xì)。【治法】滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血為主，佐以祛風(fēng)散寒燥濕。【方藥】獨(dú)活寄生湯加減：當(dāng)歸10克，川芎10克，白芍10克，熟地10克，黨參10克，茯苓10克，廿草5克，杜仲10克，牛膝10克，寄生25克，獨(dú)活10克，細(xì)辛5克，秦艽10克，防風(fēng)5克，木香10克，桂枝5~10克。加減：風(fēng)重加羌活10克，寒重加川烏10克，濕重加蒼術(shù)10克；上肢痛重去獨(dú)活加羌活，下肢痛重加木瓜、千年健；腰疼加枸杞、續(xù)斷。【方解】熟地、杜仲、牛膝、寄生補(bǔ)肝腎壯筋骨；當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血和營(yíng)；黨參、茯苓、甘草益氣健中；獨(dú)活、細(xì)辛祛風(fēng)散寒；秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)燥濕；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛；木香理氣止痛。此方既補(bǔ)肝腎、又益氣養(yǎng)血，并有祛風(fēng)散寒燥濕的藥物，為治療虛性風(fēng)寒濕痹的一個(gè)比較全面的方劑，但在臨床上不一定把全方所有藥物都用上，需根據(jù)病情隨證加減。2.氣虛血虧風(fēng)寒濕痹證：主要癥狀是氣短，懶言，自汗，肢體倦怠，面色蔞黃，唇舌色淡，頭暈，心悸，腰腿痠軟，四肢麻木或震顫，隱隱作痛，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈象沉弱或沉細(xì)。【治法】益氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，佐以溫經(jīng)通絡(luò)。【方藥】黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30克，桂枝10克，全當(dāng)歸15克，杭白芍10克，赤芍10克，雞血藤30克，陳皮10克，生姜10克，紅棗6枚，秦艽10克。加減：左半身麻木疼痛倍當(dāng)歸加阿膠10克；右半身麻木疼痛倍黃芪加黨參、白術(shù)各10克；上肢麻木疼痛倍桂枝加桑枝30克，下肢麻木疼痛加牛膝12克；筋痠痛加木瓜12克；骨痠痛加生鹿角12克；四肢怕冷加附子30克（先煎40分鐘）；兼有兩脅脹悶或隱痛，平素急躁易怒，屬肝氣郁結(jié)，去黃芪加香附、佛手各10克；若四肢麻木疼痛，皮膚紫暗且有刺痛，為兼有瘀血加丹參18克、桃仁10克、紅花10克、沒(méi)藥10克。【方解】黃芪補(bǔ)虛益氣建中固表，補(bǔ)氣止痛；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血緩急止痛；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)以止痛；生姜、紅棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、散邪止痛；陳皮行氣助陽(yáng)；雞血藤、赤芍活血去瘀止痛；秦艽祛風(fēng)濕。3. 陰虛化熱痹證：主要癥狀是食少、消瘦、顴紅、口干、咽燥，心煩，便結(jié)，溲赤?；蛞?jiàn)腰痛，耳鳴，耳聾，眩暈，夢(mèng)多，遺精，肢體不能屈伸，疼痛夜重晝輕，或有低熱，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。【方藥】滋陰清熱通絡(luò)湯：天冬10克，麥冬10克，石斛15克，生地15克，白芍10克，知母10克，牛膝10克，連翹10克，瓜絡(luò)10克，生石膏25克，金銀花15克，秦艽10克，甘草5克，苡仁15克。加減：肝腎陰虛去麥冬、石斛，加女貞子15克、元參15克；陰虛血熱加丹皮10克、紫草10克。【方解】天冬、麥冬、石斛、生地、白芍、甘草滋陰；銀花、連翹、生石膏、知母清熱；秦艽、瓜絡(luò)、牛膝通絡(luò)；苡仁化濕消腫，去陰中之水濕。本方適于慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎初期，紅腫發(fā)熱雖退，津傷陰耗未復(fù)而痹痛不去，或誤用溫經(jīng)燥濕通絡(luò)之劑，使筋脈失養(yǎng)，活動(dòng)不利，四肢關(guān)節(jié)疼痛加重，用之相宜。4.陰寒凝滯痹證：主要癥狀是惡寒，面色發(fā)白有時(shí)發(fā)紫，漫腫隱痛，全身痠楚，膝關(guān)節(jié)腫大，不紅不熱，麻木，小便清利，苔白不渴，脈象遲細(xì)或沉細(xì)。【方藥】陽(yáng)和湯：熟地30克，姜炭1.5克，桂心3克，甘草3克，麻黃1.5克，鹿角膠10克，炒白芥子5克。加減：氣虛倦怠，食少加黃芪20克、黨參10克、白術(shù)10克；血虛心悸、眩暈加當(dāng)歸10克、川芎10克；陰寒痰濕較重加炮附子30克（先煎40分鐘）炒白芥子、姜炭加倍。【方解】熟地、鹿角膠溫補(bǔ)精血；姜炭溫中和陽(yáng)；麻黃宣通陽(yáng)氣，桂心溫通血脈；白芥子消陰寒凝滯的獲濕；甘草益氣解毒，調(diào)和諸藥。一般認(rèn)為，“麻黃得熟地通絡(luò)而不發(fā)表，熟地得麻黃補(bǔ)血而不膩膈”，“麻、桂得熟地則不散，熟地得麻、桂則不膩”，起到相輔相成的作用。1.治療痹證首先應(yīng)辨清邪正虛實(shí)，一般在邪盛正氣不衰的階段，應(yīng)用祛邪的方法，即以祛風(fēng)散寒燥濕的藥物治療。到了邪盛正氣不足的階段，就應(yīng)祛邪扶正兼顧，若只祛邪而不扶正，正氣更虛，故單純祛邪是不易收效的。到了正虛邪少的階段，則扶正重于祛邪。2.治療慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，祛風(fēng)散寒燥濕的藥物用之過(guò)多，疼痛非但不止反而加重，若在痹癥辨證的基礎(chǔ)上同時(shí)給以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰和陽(yáng)的藥物，則能減輕疼痛。因此必須辨別風(fēng)、寒、濕邪的輕重，以及氣血、陰陽(yáng)之不足或存余。治療寒勝的關(guān)節(jié)炎時(shí)，我們常用烏頭、附子，從臨床分析，烏頭止痛的效更大，附子去寒的力雖強(qiáng)，有人因其大辛大熱大毒，待到亡陽(yáng)虛脫，才能用附子5克~10克，直見(jiàn)全身厥冷，才敢用烏頭1.5克~5克。我們認(rèn)為，到這種癥象出現(xiàn)方用此藥，為時(shí)已晚。在臨床應(yīng)用附子，只要是陽(yáng)虛怕冷，一般都用10克，最多用30克~60克，必須先煎40分鐘，以去其毒性而保留其有效成分，只要屬寒痛，烏頭可用至10克~18克，必須配合甘草以解其毒，療效均佳。在治療中尚未見(jiàn)一例因中毒而引起嘔吐、痙攣、心慌、汗出等證。3.患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎兼有胃病的患者，用藥比較困難，因?yàn)橹物L(fēng)濕病的常用藥物對(duì)胃一般不利，治胃病的藥物對(duì)風(fēng)濕病也不利，故可以采用針灸、按摩、熱敷、拔火罐、溫泉浴等療法。除了藥物治療之外，尚需加強(qiáng)身體鍛煉。
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