收入是中國醫(yī)生永遠的痛，這一點已經(jīng)是社會共識。美國醫(yī)生收入之高，讓很多中國醫(yī)學(xué)生費盡千辛萬苦也要去美國當(dāng)醫(yī)生。在美國，外科醫(yī)生收入自不用說，高得嚇人，收入最少的兒科和家庭科醫(yī)生，平均年薪也有18.9萬美元/年以上，超過公認的中產(chǎn)階級（10萬美元/年）近一倍之多。美國醫(yī)生的收入為什么這么高？這筆錢從何而來？我有一點自己的思考。
先說結(jié)論
1. 我認為醫(yī)療服務(wù)初始定價高是始動因素，強制性商業(yè)醫(yī)療保險制度是最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2. 商業(yè)保險起到了病人的自然分層作用。
3. 商業(yè)保險一定程度上約束著醫(yī)生的診療行為。
4. 中國的年輕人間接參與了支付美國醫(yī)生工資的行為。
再說邏輯
1. 醫(yī)療服務(wù)定價高，這是全世界的慣例，健康所系，性命相托嘛。加上美國的人工一貫很貴，所以這個前提很容易理解。
2. 醫(yī)療服務(wù)價格這么高，如果每次看病都要自己掏腰包，在美國這樣一個人民沒有存款習(xí)慣的國度，一下子讓掏20萬美元做手術(shù)，恐怕家庭直接就破產(chǎn)了。但如果都讓政府掏，那政府就破產(chǎn)了，所以得想個辦法支付這筆高昂的醫(yī)藥費，這時候保險公司出現(xiàn)了。
3. 政府和保險公司對大眾說：從你一參加工作開始，強制要求購買商業(yè)保險，每月交錢給保險公司，保費隨著年齡增加而不斷增加，生病時侯由保險公司給醫(yī)院支付醫(yī)療費，這樣零存整取 大范圍統(tǒng)籌，病人能夠負擔(dān)得起醫(yī)藥費，政府也沒有太大的負擔(dān)。
4. 但問題來了，保險公司為了能活下去，會希望付給醫(yī)院的錢盡可能少，所以會想盡一切辦法審查整個醫(yī)療過程，是否符合診療規(guī)范？是否有超指證的治療？是否有醫(yī)療差錯？如果有，那就拒付這部分費用。醫(yī)療行為在先，保險審查支付在后，這樣的模式，讓醫(yī)生的診療行為受到足夠的制約和權(quán)衡。
5. 所以什么樣的病人最受美國醫(yī)生的歡迎？答案是自費的病人，現(xiàn)金支付且不用和保險公司扯皮。自費的病人來自哪里？我不多說了大家自己想。
根據(jù)以上的邏輯，我們可以進一步得出以下推論
1. 商業(yè)醫(yī)療保險把病人進行了自然分層。
如同曾經(jīng)微信圈里瘋狂討論過的美國教育一樣，在潛移默化中，就用錢把小孩子進行了分層。有錢人家為孩子買好學(xué)區(qū)房，進私立名校，匯集各方資源讓小孩獲得全方位的成長和鍛煉，努力把孩子培養(yǎng)成上流社會的精英；普通人家的孩子上公立的普通學(xué)校，輕松學(xué)習(xí)，快樂成長，沒更多的錢和資源進行對其他能力進行培養(yǎng)，長大后成為社會中間階層的普通人；沒錢的人住在貧民窟，孩子在學(xué)校里胡混，長大成為社會不安定因素的比例較高。
醫(yī)療也是一樣。好的商業(yè)保險，覆蓋的病種范圍多，報銷的金額大，月供自然也就高，是為高富帥、白富美們準(zhǔn)備的；一般的商業(yè)保險，月供不高，適合廣大的社會中間階層；失業(yè)在家實在買不起商業(yè)保險的，國家給買Medicare，覆蓋基本的醫(yī)療需求。
對于門診和擇期手術(shù)的病人，醫(yī)生是可以自己選擇接受的保險公司的。換言之，牛氣的醫(yī)生，可以通過指定某幾家商業(yè)保險公司來篩選病人，而保險公司也可以和知名醫(yī)院、醫(yī)生進行定向合作，以此作為自己的賣點（這其中有一個例外，就是國家醫(yī)保Medicare是不能拒診的，必須接診）。如果病人買的保險不在這個醫(yī)生的接受名單里，病人只有兩個選擇：換醫(yī)生或者自費，臨時買更好的保險都來不及。
商業(yè)保險的模式，是眾籌全社會每個人的部分財富（其中很大一部分是生大病概率較低的年輕人）。這部分錢，除了養(yǎng)活保險公司之外，就是用來支付醫(yī)療費用，以年輕養(yǎng)年老，滾動循環(huán)。這部分費用支付給醫(yī)院后，一部分成為了醫(yī)生的收入。所以，商業(yè)醫(yī)療保險制度保證了即使私人診所也能夠通過保險支付的高額診療費保證醫(yī)生獲得合法的高收入，而大醫(yī)院的名醫(yī)生能夠借助高檔商業(yè)保險獲得更多的收入，大醫(yī)院通過這部分收入也可以更進一步發(fā)展。
所以我看到的美國醫(yī)生，盡管并不排斥持Medicare保險的病人，也給予同等的醫(yī)療服務(wù)，但在有選擇余地的情況下，當(dāng)然選持有更好商業(yè)保險的病人。這其中要說明的一點是，美國醫(yī)生的職業(yè)道德還是很高的，不管你走的是哪個保險，只要接診了，該怎么治，還是怎么治，不會偷工減料，但也不會額外照顧。
2. 中國大量年輕學(xué)生和訪問學(xué)者間接參與了支付美國醫(yī)生工資的行為。
首先聲明，我并不排斥保險制度本身，特別是醫(yī)療保險，在美國學(xué)習(xí)期間這是必備且十分重要的。我們買保險的錢可以最終打水漂送給山姆大叔，但在美期間的這份保障一定不能不要。
據(jù)我所知，每一個踏進美國國土的持J簽證的訪問學(xué)者或者持F簽證的學(xué)生，都強制需要購買商業(yè)醫(yī)療保險（防止你因為急病就診，醫(yī)院不得不收，但最后你沒錢付賬還得醫(yī)院兜著）。我仗著自己年輕，本著能省就省的原則，選擇了最便宜的，近900美元/人/年。這套專為中國訪問學(xué)者J1簽證設(shè)計的保險額度是：每次醫(yī)療費用100美元之內(nèi)自付，超過100美元的走保險，每次生病最高25萬美元賠付，不包含牙醫(yī)，也不包含女同志的生育保險。每年中國赴美的年輕高中生、大學(xué)生、研究生、博士后和各類訪問學(xué)者，源源不斷地為美國的商業(yè)醫(yī)療保險大池子輸入了越來越多的新鮮血液，這其中的絕大多數(shù)錢，都最終統(tǒng)籌給了生病的美國人，又最終支付給了醫(yī)院，成為了美國醫(yī)院和醫(yī)生的收入。
這個結(jié)論讓我挺郁悶又無可奈何，想到一位老兄和我說的“美國之所以強，是它可以把世界上最好的醫(yī)生弄到美國，而且他們還愿意去。這一點中國真的沒法比?！逼鋵嵱趾沃贯t(yī)療，美國是一個資源吸取型的國家，把全世界的優(yōu)秀人才和財富都盡可能籠絡(luò)而來，為自己服務(wù)。在這一點上，我們要走的路還很長很長。
有幾個前瞻
1.國內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療保險會不會在未來幾年有長足的發(fā)展？我接觸到的80后朋友，似乎都并不排斥為自己額外購買一份正規(guī)的商業(yè)保險，大家都對自己的健康很重視。
2. 商業(yè)保險會不會讓國內(nèi)醫(yī)生的收入有大幅提高？率先對接商業(yè)醫(yī)療保險的醫(yī)院會不會在未來處在搶跑的位置？拭目以待。
最后一句感慨
中國的醫(yī)療真的不貴，特別是費時又費工的神經(jīng)外科。
（來源：感謝神外資訊微信公眾號授權(quán)轉(zhuǎn)載）投稿郵箱：yingjia@medical-lighter.com
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