腦出血（ICH）是一種病死率和致殘率均很高的急性腦血管病，占所有卒中的 10%～30%。
臨床上，腦出血患者很容易并發(fā)靜脈血栓栓塞（VTE），VTE 是指血液在靜脈內(nèi)的異常凝固，造成管腔部分或完全阻塞，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。卒中后 2 周內(nèi)是 VTE 形成的高危時期。
1. 個體因素：患者自身因素主要包括年齡、性別、體型及相關內(nèi)外科病史。高齡、女性、肥胖等均增加 VTE 的發(fā)生風險。
2. 腦出血相關因素
（1）腦出血患者早期為防止出血加重常需臥床休息和限制活動，導致血液淤滯。
（2）腦出血者常伴有不同程度的肢體偏癱、肌力下降，下肢靜脈血由于失去肌肉泵的擠壓作用，造成血流緩慢，血液淤積。
（3）癱瘓側(cè)下肢靜脈穿刺可導致患側(cè)下肢靜脈壁機械性和化學性損傷。
（4）腦出血患者早期使用脫水劑、止血和抑制纖溶等藥物使患者血液處于相對高凝狀態(tài)。
物理預防的主要作用在于重建癱瘓側(cè)肢體肌肉泵的作用，促進血液回流，避免靜脈血液淤積。鼓勵患者早期進行下肢肌肉主動收縮，適時對肌肉進行被動擠壓按摩等均有益。
主要方式包括：功能性電刺激（FES）、間歇充氣加壓裝置（IPC）、彈力襪以及梯度壓力襪（GCS）。其中 FES 因可引起疼痛和皮膚破損等，患者耐受性差，已很少使用；IPC 和 GCS 則成為目前首選的機械治療措施。
IPC 的機制為按預先設定的周期形成循環(huán)壓力，泵空深靜脈血液，促進下肢血液回流，從而減少血液淤滯。GCS 的機制為對肢體形成持續(xù)壓力，壓縮靜脈而直接減少血液淤積。
AHA/ASA 腦出血治療指南提示腦出血后盡早使用 IPC 可有效預防 VTE 形成，2015 年 AHA/ASA 自發(fā)性腦出血最新診療指南中指出加壓性彈力襪對減少 DVT 或改善預后無益（III 類推薦，A 級證據(jù)）。
物理方法主要用于高危出血患者，或與藥物聯(lián)合應用。但在下列情況下禁用：
通過早期使用抗凝藥物可改善腦出血患者血液高凝狀態(tài)。有學者認為雖然 VTE 具有潛在致死風險，但應用抗凝藥預防 VTE 可能會導致顱內(nèi)血腫擴大而加重病情，因此臨床上對于腦出血患者 VTE 的藥物預防一直未達成共識。
目前許多臨床試驗顯示，腦出血 24~48 h 后使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）預防 DVT 和 PE 均安全有效，并不會增高出血和血腫擴大風險。而在實際臨床用藥過程中，以下 4 點還需注意。
目前臨床研究顯示，LMWH 預防缺血性卒中后 VTE 的效果優(yōu)于 UFH，且出血并發(fā)癥更少。不過，在腦出血患者中研究資料甚少。
與 UFH 相比，LMWH 具有生物利用度高、血漿半衰期長、出血傾向較低和不必常規(guī)監(jiān)測等優(yōu)點，可作為 VTE 預防的首選藥物。
有關腦出血患者 VTE 預防的抗凝藥使用時機尚無明確定論。影像學研究表明，18%~38% 的腦出血患者血腫擴大發(fā)生于發(fā)病 3 h 內(nèi)，70% 發(fā)生于 24 h 內(nèi)，極少發(fā)生于 24 h 后。
同時，在沒有任何預防措施的情況下，發(fā)病后 2~7 d 是腦出血患者發(fā)生 VTE 的高峰時期。
因此，腦出血患者在 24~48 h 內(nèi)經(jīng) CT 掃描確認血腫未擴大的情況下可以開始應用 LMWH 預防 VTE 可能是安全有效的。
對于腦出血患者 VTE 預防中肝素使用劑量和療程尚無明確臨床研究資料可供參考。
通?；颊呤褂?LMWH 的抗凝預防時間為 7~10 d，高?；颊呖裳娱L至 30 d 左右。具體應根據(jù)患者癱瘓程度和恢復情況來進一步確定抗凝治療方案。
目前，有關腦出血患者 VTE 的預防和治療的爭論仍在持續(xù)，但我們相信，隨著臨床試驗的進展和完善，可進一步對當前治療的可行性和科學性做出評價。
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編輯：李娜
