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　　王曉晶 肖新華    中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科

　　目前強(qiáng)有力的證據(jù)顯示，有效管理肥胖患者可延緩糖尿病前期向糖尿病的進(jìn)展。對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者，適度持續(xù)的體重下降可以改善血糖控制，減少降糖藥物的使用。小樣本研究證實(shí)，T2DM合并肥胖的患者攝入低熱量飲食以最大限度地減少每日熱量，可使糖化血紅蛋白（HbA_1c）<6.5%且空腹血糖（FBG）<7.0 mmol/L。本文就2016年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于T2DM合并肥胖患者的管理（包括飲食、藥物及手術(shù)干預(yù)）部分進(jìn)行解讀，以提高臨床管理者的實(shí)踐水平。

　　該指南指出，需對(duì)每例就診患者計(jì)算體重指數(shù)（BMI，即體重[kg]/身高[m]²），根據(jù)BMI值評(píng)估是否合并超重或肥胖。醫(yī)師需告知肥胖或超重的T2DM患者，BMI水平升高可增加心血管疾病及全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)。體重減輕可有效降低血糖、HbA_1c及甘油三酯水平。而且，體重下降的幅度越大，臨床獲益越大（包括降低血壓、改善LDL-C及HDL-C血脂譜及減少對(duì)降糖藥物和降壓藥物的需求）。

　　醫(yī)師應(yīng)評(píng)估每例患者降低體重的意愿，與患者共同制定減重目標(biāo)及干預(yù)策略（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、行為治療、藥物治療及減重手術(shù)）。但藥物治療或減重手術(shù)需謹(jǐn)慎選擇，其僅作為飲食、運(yùn)動(dòng)及行為干預(yù)的輔助治療（表1）。

▼表1. T2DM合并肥胖或超重患者的治療

　　該指南指出，根據(jù)患者基礎(chǔ)體重，每日攝入的能量減少500~750 kcal或女性攝入1200~1500 kcal，男性攝入1500~1800 kcal可使體重下降。選擇食物時(shí)，應(yīng)考慮患者的健康狀態(tài)及喜好，不同種類的食物（即蛋白、脂肪、碳水化合物含量不同）只要提供相同熱量，其減重效果是相似的。

　　密集生活方式干預(yù)應(yīng)半年內(nèi)>16次，主要聚焦于飲食、運(yùn)動(dòng)及行為干預(yù)，以達(dá)到每日攝入的能量減少500~750 kcal的目的。干預(yù)方案應(yīng)由訓(xùn)練有素的醫(yī)師提供。對(duì)于半年內(nèi)經(jīng)過(guò)密集生活方式干預(yù)體重下降的超重或肥胖T2DM患者，應(yīng)進(jìn)入長(zhǎng)期（≥1年）全方位體重下降維持階段，即至少每月聯(lián)系一次醫(yī)師，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)監(jiān)測(cè)體重、低熱量飲食、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（每周200~300分鐘）的重要性。

　　在密切醫(yī)療監(jiān)測(cè)的情況下，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也可提供短期（3個(gè)月）高強(qiáng)度生活方式干預(yù)，即攝入極低熱量飲食（≤800 kcal/d）。極低熱量飲食方案較密集生活方式干預(yù)的短期減重效果更佳，可使體重下降10%~15%。但是，停止極低熱量飲食后，體重反彈更嚴(yán)重。

　　超重或肥胖的T2DM患者考慮藥物治療時(shí)，應(yīng)首先選擇能夠減輕體重或至少不增加體重的降糖藥物。減輕體重的降糖藥物包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1類似物、胰淀素類似物和SGLT-2抑制劑。DPP4抑制劑不增加體重，而胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物及胰島素可使體重增加。

　　此外，醫(yī)師應(yīng)盡可能減少或替代患者同時(shí)服用的其他能夠增加體重的藥物，如抗精神病藥物（氯氮平、奧氮平、利培酮等）、抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、抗痙攣藥、抗組胺藥及抗膽堿能藥等。

　　該指南推薦，BMI>27 kg/m²且至少合并一項(xiàng)肥胖相關(guān)并發(fā)癥，或BMI>30 kg/m²且減重意愿強(qiáng)烈的患者可考慮處方減肥藥。減肥藥有助于提高患者持續(xù)低熱量飲食及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的依從性。目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)5種可長(zhǎng)期服用的減肥藥（表2）。使用減肥藥后，應(yīng)對(duì)其有效性及安全性進(jìn)行評(píng)估，最初3個(gè)月內(nèi)需至少每月評(píng)估一次，若減重效果差（體重下降<5%），或出現(xiàn)任何安全性、耐受性問(wèn)題，應(yīng)立即停藥或換用其他藥物。所有減肥藥物禁用于孕婦?？傮w來(lái)說(shuō)，因副作用較大、療效及依從性較差、停藥易反彈等原因，減肥藥在臨床的應(yīng)用受到一定限制。

▼表2. FDA批準(zhǔn)的可長(zhǎng)期治療的肥胖藥物

　　該指南指出，BMI>35 kg/m²的T2DM患者可考慮行減重手術(shù)。在終生生活方式干預(yù)及醫(yī)療監(jiān)測(cè)下，減重手術(shù)無(wú)論是胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)還是Roux-en-Y胃旁路手術(shù)，均可有效減輕重度肥胖患者的體重。但Meta分析結(jié)果顯示，胃束帶術(shù)減重效果弱于袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)。

　　研究顯示，與生活方式干預(yù)及藥物治療相比，減重手術(shù)術(shù)后2年患者血糖恢復(fù)正常的比例及HbA_1c達(dá)標(biāo)率更高。改變小腸結(jié)構(gòu)的減重手術(shù)糖尿病緩解率高于限制胃容量手術(shù)。對(duì)于年齡較小、T2DM病程短、HbA_1c較低、血胰島素水平較高及尚未使用胰島素的患者，減重手術(shù)后糖尿病緩解率更高。

　　對(duì)于肥胖的T1DM患者，盡管減重手術(shù)可改善代謝譜，但其療效仍需大樣本、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

　　相對(duì)藥物治療來(lái)講，減重手術(shù)費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的高低主要取決于手術(shù)者及手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)。近些年來(lái)，與手術(shù)直接相關(guān)的病死率顯著下降，腔鏡手術(shù)30天病死率僅有0.2%，與膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。此外，減重手術(shù)后需關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、維生素及礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松以及胰島素高分泌導(dǎo)致的低血糖等。近期研究顯示，減重手術(shù)患者毒品、酒精等藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)增高。

　　總體來(lái)講，對(duì)于T2DM合并肥胖的患者，減重手術(shù)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)仍需高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步評(píng)估。