中醫(yī)書友會第1016期
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I導讀：中醫(yī)書友會之前發(fā)過一篇《
加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》，柴胡溫膽湯與柴胡胸陷湯病機同屬樞機不利，濕（痰）熱阻滯胸膈，并有胸痛，其主要區(qū)別在于柴胡陷胸湯多無神志癥狀，而此證則神志癥狀較為突出。（編輯/張亞娟）
加減柴胡溫膽湯臨證思辨錄
作者/梅國強
小柴胡證見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！逼浞綖榍Ч琶?，筆者曾在《加減小柴胡湯臨證思辨錄》中概云“本方寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，運轉樞機之效”。
“溫膽湯”之名，首見于北周·姚僧垣《集驗方》，該書已佚?！锻馀_秘要》卷十七病后不得眠證下，有《集驗》溫膽湯，其方與今所常用之溫膽湯，有一定差異，故略而不論。今臨床常用者，多據(jù)宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯：由半夏（湯洗七次）、竹茹、枳實（麩炒、去瓤）各二兩，陳皮三兩，甘草（炙）一兩，茯苓一兩半。上銼為散，每服四大錢，水一盞半，加生姜五片、大棗一枚，煎服。此法基本為煮散法，而今主要作為湯劑使用。據(jù)卷十載本方主治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象?；?，遂致心膽虛懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。依上述方劑組成和主治諸癥，結合筆者臨床體會，而分析其病因病機，提出以下看法，謹供參考。
（1）情志憂郁，煩勞太過，或因驚恐，郁久而虛，聚濕生疾，橫逆膽腑，上擾心神，以致心膽虛怯。
（2）養(yǎng)尊處優(yōu)，喜靜少動，飲食甘美，始初得意，久必痰濕內(nèi)生，則困頓脾胃、侵犯肝膽、甚則上擾下犯，變證叢生。
（3）病后正氣未復，調(diào)護失當，或過早勞作，或滋補有誤，以致痰濕內(nèi)生。
（4）濕熱外感，其性纏綿，即令邪祛十分之八九，而根蒂尚在，若有不慎，則淹淹久羈，生濕化痰，久成內(nèi)傷。以上均屬雜病范疇。
（5）在溫病范疇中，有濕熱之邪留連三焦氣分，其輕者宜本方，重者宜蒿芩清膽湯。葉天士《外感溫熱篇》云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如《傷寒》中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機括?！?div style="height:15px;">
總上言之，本方所主證候，不論其來路如何，而其病機屬濕（痰）熱內(nèi)阻，或影響膽胃，或上擾心竅、清陽，或使三焦不利。若屬外感濕熱，多呈濕熱阻遏三焦之象，病在半表半里之間。
柴胡溫膽湯，是小柴胡湯和溫膽湯合并加減而成，故其功效，不僅是二者之疊加，而且使用更為靈活，適應證更廣。筆者所用本方之基本組成為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實。若嘔惡者加生姜。因其少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，更兼濕熱阻滯，故去人參、甘草、大棗。茲將其具體使用，分述于下。
樞機不利，痰熱上擾清竅
手足少陽經(jīng)脈皆上頭，皆與耳目等清竅相關，若樞機不利，膽火上炎，或濕熱熏蒸于上，則頭、目、耳等清虛之地，無從清虛，故生諸疾。況且手少陽三焦，為水火氣機游行出入之所，故少陽火郁，必致三焦水火運行失常，或三焦為濕熱所阻，則膽火郁極而發(fā)，或二者相互為病，以致濕為熱蒸，熱為濕阻，即此類病證之所由生。
鄢某，男，57歲。暴聾，耳鳴40天，經(jīng)西醫(yī)耳鼻喉科檢查，診斷為右耳感音神經(jīng)性耳聾，左耳聽力下降。頭部CT顯示右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。右側肢體活動較差，口黏而苦，舌質(zhì)紅，苔薄白滑膩，脈弦。頭部CT：基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（七年前曾發(fā)生過一次）。一般暴聾多實證，此例起病突然，CT掃描結果可視為望診之延伸，說明基底結區(qū)有瘀血，是實在其中；脈弦，舌苔薄白滑膩，質(zhì)紅，乃少陽風火挾痰熱上擾之象，亦為邪實之佐證。其病何以突發(fā)？考七年前曾患腦梗塞一次，雖已臨床治愈，但未引起重視，仍繼續(xù)工作，是病后失調(diào)。且年近花甲，則少陽相火易動，三焦不和，痰濕內(nèi)生，以致風火兼痰熱上逆，血絡受損，清竅壅滯，故為暴聾，而右側肢體活動較差。
考《靈樞·經(jīng)脈》篇：“膽，足少陽之脈……其支者，從耳后，入耳中，出走耳前……”“三焦，手少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……是動則病，耳聾渾渾火享火享……”《素問·六元正紀大論》：“少陽所至，為喉痹，耳鳴嘔涌?！币陨暇烧f手足少陽，與耳既有生理聯(lián)系，而病證之中，均有耳聾之論述。
筆者綜合其病機曰：樞機不利，三焦失和，膽火挾痰熱上犯清空，血絡郁滯。治宜和解樞機，清熱化痰，和血通絡。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓30g，炙草6g，膽南星10g，石菖蒲10g，遠志10g，郁金10g，磁石10g，全蝎10g，蜈蚣2條，土鱉10g。若脘腹脹滿，加枳實、厚樸，共服藥三周，除右耳偶然輕度耳鳴外，聽力恢復，余癥消失。
王某，女，66歲。眩暈一月，行走時肢體震顫，耳有閉塞感，聽力下降，眼瞼困頓，飲食一般，二便尚可，苔白略厚，脈弦緩。關于眩暈一證，《內(nèi)經(jīng)》多從虛論，如《靈樞·海論》：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！惫屎笫泪t(yī)家多從虛證立論，此即無虛不作眩說?！秲?nèi)經(jīng)》亦有從風論者，如《素問·至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝?！眲⒑娱g大力提倡此說，認為眩暈因于風火上炎，此即無風不作眩說。朱丹溪以痰（熱）上擾清竅立論，被稱為無痰不作眩說。張景岳對后兩種學說，頗多微詞（見《景岳全書·眩運》）。
筆者不欲評其是非，而意在申明以上三說，可并存不悖，則更加符合臨床所需。由此可見，此例眩暈、耳鳴，當屬少陽樞機不利，三焦失和，風痰上擾，兼瘀血阻滯。一人之病機，尚且涉及多方面，故學術思想不必相互抵觸。處方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳實15g，僵蠶10g，蟬衣10g，膽南星10g，萊菔子10g，鉤藤30g，全蝎10g，金剛藤30g。服上方3劑，眩暈好轉，耳鳴反復。臥定或起身活動之后，無明顯眩暈。剛臥剛起時有一陣明顯眩暈，繼服4劑，病情尚屬穩(wěn)定。因剛臥剛起時眩暈，類似“起則頭?！保ā秱摗返?7條），故改用小柴胡合苓桂術甘湯：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，茯苓30g，桂枝10g，焦術10g，炙草6g，全蝎10g，蜈蚣2條，萊菔子10g，鉤藤30g，土鱉10g，收效尚佳。
樞機不利，痰熱上犯心竅
《靈樞·經(jīng)脈》曰：“三焦，手少陽之脈……入缺盆布膻中，散絡心包……”“心主，手厥陰心包絡之脈……下膈，歷絡三焦……”《靈樞·經(jīng)別》：“足少陽之正……別者入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝貫心以挾咽……”可見手足少陽之脈，與心包或心，有密切聯(lián)系，若當少陽樞機不利，或三焦?jié)瘢ㄌ担嵘戏福瑪_亂心竅，而有心神不安等，自在情理之中。
如張某，女，22歲?；颊呔袷С?年，久治不愈，以致形體高度肥胖。目前精神沉寂，或少言寡語，或獨坐而囈語呢喃，或哭笑無常，妄言、妄聽、妄想。飲食倍增，若有所動，則形為怪異。有時語言清楚，有時語言錯亂，詞不達意。脈沉緩，舌苔白薄。一直服用精神科所開西藥，而病情始終如故。上述病情顯見風木疏泄失常，膽氣不主決斷；病久而形體肥胖，多食少動，則痰熱內(nèi)生，挾木火之氣，上犯心竅，擾亂心神。治宜和解樞機，化痰降濁，兼以活血。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，煅龍牡各15g，膽南星10g，白芥子10g，萊菔子10g，生大黃8~15g，郁金10g，土鱉10g，茯苓30g，陳皮10g。若痰多苔厚，加竹茹、枳實。若大便通調(diào)，去生大黃加桃仁。胃痛，加玄胡、炒川楝等。
斷續(xù)治療，歷時3月余，共服藥64劑，病情逐步好轉，思維清晰，幻覺等癥消失，語言表達恰當，能與母親交流感受，并能短時看書，做少量家務。表情仍較沉靜，偶有心煩。后以柴胡加龍牡湯加減，斷續(xù)治3月余，病情尚屬穩(wěn)定。治療期間，雖仍服西藥，但加用中藥后，療效明顯，則不可否認。
李某，女，13歲。心情抑郁、性格內(nèi)向，失眠約半年。月經(jīng)延期而至，半年共行經(jīng)4次，每逢經(jīng)期則上述病情必發(fā)或加重，有時徹底不眠。雙眼掣跳，記憶力下降，注意力難以集中，納差，脈緩，舌苔白厚膩。患者自月經(jīng)初潮后，心情抑郁，性格內(nèi)向，每逢經(jīng)期發(fā)病或加重，顯系肝膽氣郁，樞機不利。失眠，記憶力減退，注意力不集中，舌苔白厚膩，納差等。當屬痰熱內(nèi)聚，上蒙心竅，擾亂心神。故擬和解樞機，清熱化痰為法。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳實15g，膽南星10g，萊菔子10g，天竺黃10g，黃連6g，澤瀉10g，煅牡蠣15g，建曲10g。服藥2劑，適逢經(jīng)水來潮，仍繼續(xù)服藥，共服1周，睡眠安好，學習注意力集中，神情自若，飲食尚佳。適逢經(jīng)期之后，故加當歸、川芎，兼活其血，以利樞機運轉。共服藥5周，癥狀不明顯，偶爾睡眠及記憶力較差。仿柴胡四物湯意，隨證加減，以善其后。
樞機不利、濕熱下注
凡肝膽氣郁，均可導致樞機不利，而樞機不利之臨床表現(xiàn)，紛繁復雜，如婦科疾患多有此現(xiàn)象，又不可與內(nèi)科病證同等看待。三焦?jié)瘢ㄌ担?，有彌漫三焦者，有側重某焦者，此言濕熱下注，當是以下焦?jié)駸釣橹?。若屬此等證情，其治法與前述之法，同中有異，即側重化解下焦?jié)駸?，以分利之?div style="height:15px;">
如徐某，女，44歲。經(jīng)期咽痛半年。近來經(jīng)期小便灼熱，婦科檢查：外陰紅腫破潰，陰道感染。尿頻尿急，腰脹，乳房脹痛，經(jīng)后頭昏。胃痛反酸，欲嘔，脈弦緩，舌淡黃略厚，綜觀此證，肝膽氣郁，樞機不利，顯而易見。濕熱之邪雖涉及中下二焦，但以下焦為主。咽為少陽之使，故咽痛不必另作他論。以柴胡溫膽湯合平胃散，隨證加減治之。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，蒼術10g，厚樸15g，陳皮10g，茯苓30g，炙草6g，射干10g，夏枯草30g，黃連10g，鳳尾草30g，萆薢30g，砂仁10g，烏賊骨15g。7劑之后，外陰紅腫減輕，破潰已愈，無尿頻尿急，但小便仍有灼熱感，胃痛反酸，脈弦緩，舌苔淡黃略厚。原方黃連加至10g，加吳萸6g，廣木香10g。再服7劑，并用坐浴方。擬方：生大黃30g，苦參30g，白頭翁30g，黃柏15g，蛇床子20g，明礬15g，秦皮15g，7劑。煎湯坐浴，每日2次，每次半小時。三診時有關婦科及泌尿系統(tǒng)癥狀均已消失，唯存胃痛反酸，以小陷胸湯合左金丸、金鈴子散，隨證化裁，以善其后。
筆者曾在《論少陽腑證》中指出，大柴胡湯證即少陽腑證。該文是依《傷寒論》的具體內(nèi)容，結合對三陽證中經(jīng)證、腑證作系統(tǒng)闡述而得出的結論，僅就少陽一經(jīng)之病，而說明少陽腑證即熱結膽腑證候，主之以大柴胡湯。然則膽腑病證甚多，決非《傷寒論》所能盡其意。后來在臨床實踐中，繼續(xù)師法仲景之學，又發(fā)表《手足少陽同病芻議》一文，從分析柴胡桂枝干姜湯原理入手，說明手足少陽同病，除柴胡桂枝干姜湯證外，還有足少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，與三焦?jié)駸嵯嗪现惒∽C，以柴胡蒿芩湯為主方。若就手足少陽同病而言，柴胡溫膽湯證，當屬其中另一證型。以上二方證，并非專指何病，而是專指證候。換言之，疾病可以不同，而欲認定以上二證，則必與二證之病機相合。此處謹以柴胡溫膽證舉例言之，如本文前述目眩、耳鳴、憂郁、婦科濕熱下注等，其病各不相同，而均可稱為柴胡溫膽湯證（或依各節(jié)標題而稱其證候）。
本節(jié)所言樞機不利，濕熱阻滯膽腑，是指少陽樞機不利，膽火郁而不發(fā)，更兼三焦?jié)駸醿?nèi)阻，橫逆不解，而侵犯膽腑之證。其辨證要點于下：①劍突右下方疼痛或壓痛；②多無發(fā)熱惡寒，若寒熱明顯者，則與柴胡蒿芩湯更為合拍；③惡心厭油；④舌質(zhì)紅、苔白厚、或薄黃、或黃厚。法宜和解樞機，清熱化濕，疏導郁結，方以加減柴胡溫膽湯為主。
如陳某，男，42歲。于5天前突發(fā)劍突右下方絞痛，伴冷汗出。急診住院治療，診斷為膽囊炎。經(jīng)用抗生素、解痙劑治療4天，絞痛雖有緩解，但疼痛未愈，而出院改投中醫(yī)?？滔聞ν挥蚁路教弁?，壓痛明顯，腹壁肌張力較強，大便干結、日行1次，惡心厭油，脈緩，舌苔黃厚膩。據(jù)脈證分析，當屬樞機不利，濕熱阻滯膽腑。書方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓30g，枳實15g，郁金10g，玄胡20g，炒川楝10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，藿香10g，佩蘭10g，滑石15g，金剛藤30g，生姜10g。疼痛不明顯之后，去生蒲黃加金錢草。共服藥2周，除上腹不適外，余癥消失，后以小柴胡合二妙散加減，以鞏固療效。
夏某，女，60歲。有慢性膽囊炎史多年，來診時劍突右下方疼痛，口干口澀，納差，大便日行一次，脈緩，舌苔白而略厚。劍突右下方乃膽腑位置，多年來返復疼痛，是必膽腑受病之象征，則樞機何以正常運轉？更兼納差，舌苔白厚，則濕熱阻滯，顯而易見，故處方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳實15g，黃連10g，廣木香10g，砂仁10g，藿香10g，佩蘭10g，炒川楝10g，玄胡15g。若疼痛嚴重，加片姜黃、金剛藤。共服藥2周，諸癥不明顯。然此病反復多年，若不作較長時間治療，則難免復發(fā)。
筆者在《加減小柴胡湯臨證思辨錄》中有“胰腺古無名，治從少陽探歸屬”一節(jié)，從胰腺炎發(fā)病、經(jīng)脈聯(lián)系，并結合西醫(yī)學之“通道”說加以分析，說明中醫(yī)對胰腺炎之辨治，應從少陽探歸屬，茲從略。本文所論，胰腺炎，其辨治大體規(guī)律，與前者同，即均有膽火內(nèi)郁，樞機不利。所不同者，本文所說胰腺炎有明顯濕熱阻滯。而濕熱之邪，多由脾胃功能或三焦功能失調(diào)所致。因而前者之治法以小柴胡湯加減，而后者治法，則以柴胡溫膽湯加減。
如涂某，男，65歲。3個多月前患急性胰腺炎、膽囊炎，而住院治療，當時癥狀消失。近兩月來因間斷上腹疼痛，再次住院，診斷為慢性胰腺炎，其余診斷同上。因療效不理想，而改用中醫(yī)治療。接診時左上腹疼痛，牽引背部疼痛。食欲尚可，因餐后痛重，而自行控制飲食。大便正常，舌紅、苔黃厚膩。證屬樞機不利，三焦?jié)駸嶙铚?，處方于下：柴?0g，黃芩10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳實25g，蒼術10g，黃連9g，藿香10g，佩蘭10g，土貝母10g，土牛膝15g，土茯苓30g。若腹脹甚，加萊菔子、金剛藤。大便秘結，加虎杖。歷時兩余月，共服藥28付，自覺癥狀不明顯，B超復查：①胰腺周圍滲出液明顯吸收；②膽內(nèi)結石、膽囊炎。脈弦緩，舌苔白厚。其后仍以上方為主，隨證加減，斷續(xù)治療5個月，病情較為穩(wěn)定。
如鄧某，女，41歲。5天前胸骨左緣疼痛，平時勞累后心前區(qū)隱痛，胸悶，睡眠差，心煩，心情緊張，甚則恐懼、憂慮、焦躁，飲食減少，二便正常，脈弦，舌苔白厚。諸癥之中，少陽樞機不利之癥，不難辨別，而濕（痰）熱阻滯，何以別之？答曰：舌苔白厚，即濕（痰）熱之外象，而病者心情緊張，恐懼、憂慮等，則與前述溫膽湯所主“心膽虛怯，觸事易驚，或夜夢不祥，或異象?；蟆钡?，在病機方面基本一致，故投加減柴胡溫膽湯。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，陳皮10g，茯苓30g，竹茹10g，枳實15g，膽南星10g，藿香10g，佩蘭10g，棗仁10g，柏子仁10g，當歸10g，川芎10g。若失眠較重，加合歡花，茯苓加至60g。心煩甚，加炒梔子、淡豆豉。如此治療將近兩月，共服藥56劑，除偶有失眠，頭昏外，余無不適。
或問曰：此例樞機不利，濕（痰）熱阻滯胸膈，并有胸痛等，其與柴胡陷胸湯證有何區(qū)別？答曰：主要區(qū)別在于彼證多無神志癥狀，而此證則神志癥狀較為突出?？梢姸浇M成差別雖小，而適應證各有不同。
