近年來(lái)，隨著各地限輸限抗措施的不斷出臺(tái)，及國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的高度重視和支持，穴位敷貼、小兒推拿和中藥灌腸等「綠色療法」在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是診所和衛(wèi)生室開(kāi)展如火如荼，但相應(yīng)的問(wèn)題也應(yīng)運(yùn)而生。你在使用中醫(yī)適宜技術(shù)的過(guò)程中，遇到過(guò)哪些問(wèn)題，又或是如何解決的呢？
本文要與大家分享的這則案例，就是一起因灸療貼貼敷穴位后引發(fā)的醫(yī)療糾紛。
2017年12月20日，患兒，男，7歲，因發(fā)熱來(lái)診所就診。預(yù)防接種史不詳。體查后，醫(yī)生初步診斷為“感冒”，予以灸療貼“感冒灸”貼敷大椎穴治療?；純捍藭r(shí)又述腹痛，醫(yī)生一并開(kāi)具“腹瀉灸”貼敷神闕穴，并囑咐患兒家長(zhǎng)貼8小時(shí)取下。
（當(dāng)事醫(yī)生提供的圖片）
12月21日，患兒發(fā)熱、腹痛好轉(zhuǎn)，但腹部貼敷處起了水皰。醫(yī)生予以消毒針刺破水皰邊緣放水后包扎。12月22日繼續(xù)換藥處理。12月23日，患兒洗澡后傷口癥狀加重，到醫(yī)院被診斷為燙傷，并拿了醫(yī)院開(kāi)的燙傷藥膏繼續(xù)回診所換藥治療。
2018年1月15日，患兒傷口痊愈，留有疤痕。家屬認(rèn)為是醫(yī)生的過(guò)失所致其孩子腹部燙傷留疤，遂引發(fā)糾紛。2月9日，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委調(diào)解，醫(yī)方賠償患方6000元，糾紛了結(jié)。
（協(xié)議書(shū)）
了解了事情經(jīng)過(guò)，我的心里有這么幾個(gè)疑惑：
為此筆者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，我們先看看中醫(yī)是怎么說(shuō)的：穴位敷貼療法即是中醫(yī)古代“天灸”、“自灸”、“發(fā)泡療法”，是將對(duì)皮膚有刺激作用的中草藥研磨制成糊狀敷貼于穴位上，使局部充血、起皰的一種外治法。如此，根據(jù)中醫(yī)理論，我們可以這樣理解：穴位敷貼所致的局部充血、起皰是一種正常皮膚應(yīng)激反應(yīng)。
那現(xiàn)代研究認(rèn)可嗎？有人收集了15例慢性支氣管炎采用穴位敷貼治療后起皰患者和20例被高溫燙傷的患者皰內(nèi)液體，進(jìn)行雙向電泳及質(zhì)譜分析差異蛋白表達(dá)，最后發(fā)現(xiàn)，與燙傷組皰內(nèi)容物相比，穴位敷貼發(fā)皰療法的皰內(nèi)容物在蛋白質(zhì)組學(xué)上存在顯著差異，差異蛋白主要涉及抗凝血、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗凋亡等作用。這提示敷貼發(fā)皰治療可能使得患者機(jī)體具有較強(qiáng)的凝血功能、免疫功能、自我修復(fù)能力及抗炎抗感染能力。
所以，我個(gè)人認(rèn)為，無(wú)論是從中醫(yī)理論，還是現(xiàn)代研究結(jié)果，不能將穴位敷貼所致的水皰簡(jiǎn)單診斷為燙傷。但本文案例有個(gè)特殊點(diǎn)是當(dāng)事醫(yī)生所用并非傳統(tǒng)中藥敷貼，而是醫(yī)療器械——灸療貼，由自動(dòng)發(fā)熱體和熱熔藥膏組成，說(shuō)明書(shū)如下：
在此，我們也無(wú)法做出評(píng)判，但是能感受到，此使用說(shuō)明是較為簡(jiǎn)單的，例如主要藥物成分多為辛溫、辛熱之品，但“適用范圍”中卻并未明確相應(yīng)疾病的證型和證候，若濕熱型腹瀉患者用了此貼，豈非“火上澆油”？在此我們也期盼，廠家能進(jìn)一步完善、更新使用說(shuō)明，為患者負(fù)責(zé)，為生命負(fù)責(zé)。
綜上所述，是不是臨床操作中，一定要起皰，才能達(dá)到療效呢？這里就要提到近年來(lái)最火熱的三伏貼了，一種集時(shí)間、藥物、穴位為一體的特殊穴位敷貼法。因?yàn)槠鸢挼脑蛑饕c藥物、個(gè)人、治療因素相關(guān)，而三伏天，中醫(yī)認(rèn)為是一年中氣溫最高、陽(yáng)氣最盛的日子，皮膚腠理完全開(kāi)泄，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為氣溫較高，機(jī)體血管通透性增加，更易造成起皰，故此，相關(guān)文獻(xiàn)更多。
而近年來(lái)文獻(xiàn)研究認(rèn)為三伏貼療效與出現(xiàn)皮膚反應(yīng)有關(guān)，但與皮膚起皰程度關(guān)系不密切，所以降低起皰率、減輕對(duì)皮膚的刺激就顯得更重要了，尤其在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系并不十分和諧的情況下，大家在調(diào)配外用藥物時(shí)一定要綜合權(quán)衡利弊關(guān)系，整體療效與個(gè)體差異、刺激性藥物的比例與穴位敷貼的禁忌癥都應(yīng)把握好，更要加強(qiáng)宣教指導(dǎo)，提高患者的依從性，避免本文案例中類(lèi)似的糾紛再次發(fā)生。
1、貼敷藥物比例
我們?cè)谒幬锏倪x擇準(zhǔn)備過(guò)程中，應(yīng)充分考慮對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)、滲透壓高的藥物所占的比例，臨床常用的白芥子、延胡索、細(xì)辛、甘遂的比例多接近2：2：1：1，其他多為經(jīng)驗(yàn)用藥。
2、注意事項(xiàng)
診室顯眼位置可貼一份敷貼的注意事項(xiàng)，囑患者仔細(xì)閱讀，以免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。具體注意事項(xiàng)如下：
①妊娠期婦女、急性感染期、年齡小于3周歲、高敏體質(zhì)不適宜貼敷；
②貼敷時(shí)盡量避免生冷辛辣油膩食品，如海鮮、肉桂、辣椒、花椒、酒、冷飲等；
③貼敷的最佳時(shí)間為 2h～4h，可根據(jù)個(gè)體敏感性的不同而適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短敷貼時(shí)間，以患者耐受為度；首次選最短時(shí)間貼敷（兒童可選30min～1h），如無(wú)不良反應(yīng)下次可適當(dāng)延長(zhǎng)；貼敷中間出現(xiàn)劇烈疼痛隨時(shí)取掉藥物；
④貼敷后避免劇烈活動(dòng)以免藥物脫落影響療效；
⑤藥物取下后如貼敷處出現(xiàn)紅、腫、 癢、 起皰等情況，避免洗澡、搔抓以免形成二次刺激、損傷；
⑥嚴(yán)重過(guò)敏或起皰患者及時(shí)就診處理；
⑦請(qǐng)患者盡量中午1：00(午時(shí))以前進(jìn)行貼敷。
3、皮膚起皰處理方法
①小皰自行吸收可不必處理；
②若水皰較大未破裂時(shí)，予常規(guī)皮膚消毒，然后用無(wú)菌注射器從水皰的底部抽出滲出液，再涂以百多邦或燙傷膏，蓋以無(wú)菌紗布，以防止感染；
③若水皰發(fā)生破裂，則及時(shí)對(duì)破裂的水皰進(jìn)行清創(chuàng)、消毒處理，避免出現(xiàn)繼發(fā)感染等不良癥狀；
④?chē)谒衅鸢捇颊叽捤梢挛锉苊饽Σ翑D壓患處，并保持損傷處干燥以防感染。
參考文獻(xiàn)：1. 巴艷東, 魏瑞仙, 呂虎軍,等. 三伏貼引起皮膚嚴(yán)重水皰反應(yīng)的多種因素分析[J]. 針灸臨床雜志, 2015, 31(10):55-58.
2. 劉志丹, 林玉芳, 陳春蘭,等. 穴位敷貼治療與燙傷所致水皰內(nèi)液體蛋白質(zhì)組學(xué)差異研究[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2017(7):139-143.
3.梁宜, 覃璇. 分析三伏貼敷起泡的原因與護(hù)理干預(yù)[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2017, 27(30).
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