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桃仁五十個（15g） 大黃四兩（15g） 桂枝二兩（10g） 甘草二兩（10g） 芒硝二兩（10g） 上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
桃核承氣湯是大黃類方的活血化瘀劑，具有通下逐瘀的作用。從藥物構(gòu)成來看，桃核承氣湯是調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝。桃仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》說“主瘀血”，藥理實(shí)驗(yàn)證明桃仁有抗凝血，抗體外血栓形成作用；灌服給藥可使小鼠出血時間顯著延長；有較強(qiáng)的增加犬股動脈血流量作用。桂枝，是傳統(tǒng)的通陽活血藥，藥理實(shí)驗(yàn)表明對膠原及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板凝聚，桂枝與桃仁、大黃都有較強(qiáng)的抑制作用。
桃核承氣湯是《傷寒論》方，張仲景用于治療“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下”、“少腹急結(jié)”等癥，這里的膀胱一詞，是少腹部位的代名詞。（就像曹穎甫說的要是真的熱結(jié)膀胱則有小便不利之癥。）。熱結(jié)，是里實(shí)熱證。其人如狂，是指神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高的煩躁不安，譫語，類似精神錯亂的狀態(tài)，為瘀血證、里熱證之一，嚴(yán)重時也可見精神失常。少腹急結(jié)，為少腹部拘急疼痛，按之更甚。日本學(xué)者樋口氏認(rèn)為少腹急結(jié)的體征是：左下腹部劇烈壓痛，按壓時患者因痛劇而屈曲左下肢，有時按壓時可以觸及深部有壓痛及索狀柔軟抵抗物，有的患者左腹股溝處也有顯著壓痛。根據(jù)瘀血證的特征，“血自下”的血當(dāng)為色紫黑，易凝固。桃核承氣湯證如下：
1.少腹部拘急疼痛，按之更甚；
2.出血紫黑，易凝固結(jié)塊；
3.精神不安，如狂；
4.舌質(zhì)暗紅或紫，舌面干燥，唇暗紅，面紅。
桃核承氣湯證多見于精神病、婦科產(chǎn)科病、心血管疾患、急性感染性疾患、急腹癥、泌尿系疾患、骨傷科疾患等。
拓展閱讀《傷寒論研讀與經(jīng)義發(fā)微》
〔原文〕 太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106)
【辨證提要】 本條為熱結(jié)膀胱蓄血證的證治。太陽病不解，邪熱與血互結(jié)在下焦少腹部位以致形成蓄血證候。病人如狂，是精神狀態(tài)有如癲狂病者，但未至“發(fā)狂”的程度。“少腹急結(jié)”是少腹部有拘急結(jié)聚的感覺，甚至硬痛拒按，為熱盛血瘀所致。治療當(dāng)視其外證有無，如表證未解，尚不可攻，以免外邪內(nèi)陷，表解后，才可攻里，用桃核承氣湯下其瘀熱。
【疑難分析】
1.蓄血部位究竟在何處？
前人有血蓄膀胱，血蓄回腸，血蓄下焦，血蓄胞宮，血蓄脈絡(luò)之爭。以上各種觀點(diǎn)，均有一定的道理，但亦有不能自圓其說之處。我們認(rèn)為不必拘泥于某一具體部位，臨床上只要符合瘀熱互結(jié)的病理改變，符合蓄血三方證病機(jī)，即可按仲景的方法辨證論治。因?yàn)榫烤共≡诤闻K何腑，要視臨床具體情況而定。
2.為什么先表后里治療？
太陽病不解，有向外之機(jī)；其人如狂而非發(fā)狂，說明病情不重病勢不急；下血可自愈，說明表證重于里證。
【病機(jī)關(guān)鍵】瘀熱初結(jié)在里(輕)
【診斷依據(jù)】其人如狂；少腹急結(jié)；發(fā)熱，午后或夜間甚，舌紅苔黃，或有瘀斑，脈沉澀。
【鑒別診斷】 蓄水證與蓄血證如何鑒別？蓄水、蓄血，皆下焦為病多見。
蓄水證病在氣分，是邪與水結(jié)，膀胱氣化失權(quán)，水蓄膀胱所致，以小便不利，消渴為主要特征；治療重在化氣行水，代表方為五苓散；
蓄血證病在血分，以發(fā)狂，小便自利，少腹硬滿為主癥，乃熱與血結(jié)于下焦所致，治療重在活血逐瘀，代表方為桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。
【治療要點(diǎn)】
治法：活血化瘀，通下瘀熱。
配伍：本方為調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁而成。桃仁苦平活血通瘀，桂枝溫陽活血以助桃仁。更合調(diào)胃承氣湯苦寒瀉下，導(dǎo)瘀熱下行，為瀉熱逐瘀，治療蓄血的輕劑。
煎服法：以煎出液烊化芒硝。飯前溫服五合(為五分之一的藥液)，一日服三次。因方中芒硝量僅為調(diào)胃承氣湯的四分之一，瀉下力較輕，故患者服藥后“當(dāng)微利”。
加減法：頭部加川芎、白芷；脅肋加郁金、元胡、香附、赤芍、三棱；上肢用桂枝；下肢用川牛膝；久病重用黃芪、當(dāng)歸、雞血藤；血熱加丹皮、紫草；積聚加三棱、莪術(shù)；出血疼痛加三七；納差加山楂、雞內(nèi)金；神志方面加琥珀；婦科及水腫加益母草；骨傷加蘇木、川續(xù)斷、自然銅；病情頑固加蟲類藥物等。
【運(yùn)用思路】 桃核承氣湯的證治思路
1.抓主癥：如狂。中醫(yī)認(rèn)為“血在下則狂”下焦瘀熱可以導(dǎo)致精神異常。故用本方治療瘀血所致的精神分裂癥、腦外傷后遺癥。
2.根據(jù)病機(jī)：邪熱與瘀血互結(jié)輕證。如治療中風(fēng)、痹癥偏于氣虛血瘀者；治療中風(fēng)先兆證等。
3.依據(jù)治法：活血化瘀瀉熱。如治療婦科癥瘕積聚、顱腦外傷、腦積水等。血瘀證：瘀血頭痛、瘀血性閉經(jīng)、胎死腹中、產(chǎn)后惡露不盡、痛經(jīng)瘀血腹痛，如急性、慢性闌尾炎、高血壓、動脈硬化、糖尿病、血淋(前列腺炎、前列腺肥大)、流行性出血熱等。
福建謝寬，寄居粵城，癸未三月，其妻患腹痛，雜藥亂投，月余不效。延余診視，六脈滯澀，少腹?jié)M痛，拒按，大小便流通。斷為瘀血作痛。投以桃仁承氣湯，二服痊愈、蓋拒按本屬實(shí)癥，大便通，知不關(guān)燥屎，小便通知非蓄水，其為瘀血無疑。
杏林一壺春丁香園鐵桿站友 頑固皮膚瘙癢一例治驗(yàn)。
患者是女性，43歲，來廣州后幾乎每個月都會皮膚瘙癢幾天，每次都是西醫(yī)治療，但是下個月依然瘙癢，也曾看過中醫(yī)，但是效果不怎么明顯。瘙癢多于夜間加重。一般先是手上開始癢，接著下肢，最后 全身開始癢。搔之后疹形突起，顏色暗紅。搔破滲出血才覺稍微舒服。大便三四日一行。月經(jīng)色暗，有少許血塊。
桃仁25克，桂枝12克，白芍40克，甘草12克。芒硝15克，大黃12克。姜黃12克，蟬蛻15克（粉碎），僵蠶15克，枳實(shí)15克。三劑病愈
治療這個病人我是參考了趙明銳先生的經(jīng)驗(yàn)，桃核承氣湯治療癮疹的經(jīng)驗(yàn)。肺大腸相表里。故又加升降散。至于加枳實(shí)，乃因?yàn)楸窘?jīng)云治大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢?？上Ы袢硕嗖恢?/p>
趙明銳先生在《經(jīng)方發(fā)揮》里對桃核承氣湯的應(yīng)用比較廣泛，癮疹，肩痛，酒槽鼻，淋證、經(jīng)期發(fā)狂、頑癬等。現(xiàn)摘錄部分病例供同道研習(xí)。
【傷寒論經(jīng)方學(xué)習(xí)】桃核承氣湯及其臨床應(yīng)用
桃核承氣湯，中醫(yī)方劑名。為理血劑，具有逐瘀瀉熱之功效。主治下焦蓄血證。少腹急結(jié)，小便自利，神志如狂，甚則煩躁譫語，至夜發(fā)熱；以及血瘀經(jīng)閉，痛經(jīng)，脈沉實(shí)而澀者。臨床常用于治療急性盆腔炎、胎盤滯留、附件炎、腸梗阻、子宮內(nèi)膜異位癥、急性腦出血等屬瘀熱互結(jié)下焦者。1 歌訣
桃核承氣五般施，甘草硝黃并桂枝，淤熱互結(jié)小腹脹，蓄血如狂最相宜。
2組成
桃仁、大黃、甘草、桂枝、芒硝。
3用量
桃仁(去皮尖)、大黃、甘草(炙)各12g，桂枝(去皮)、芒硝各6g。
4用法
上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火，微沸，下火，先食，溫服五合，日三服，當(dāng)微利?，F(xiàn)代用法：作湯劑，水煎前4味，芒硝沖服。
5功用
逐瘀瀉熱。
6主治
下焦蓄血證。少腹急結(jié)，小便自利，神志如狂，甚則煩躁譫語，至夜發(fā)熱；以及血瘀經(jīng)閉，痛經(jīng)，脈沉實(shí)而澀者。
7方義
證屬瘀熱互結(jié)下焦，治當(dāng)因勢利導(dǎo)，逐瘀瀉熱，以祛除下焦之蓄血。方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黃苦寒，下瘀瀉熱。二者合用，瘀熱并治，共為君藥。芒硝咸苦寒，瀉熱軟堅，助大黃下瘀瀉熱；桂枝辛甘溫，通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黃寒涼凝血之弊，共為臣藥。桂枝與硝、黃同用，相反相成，桂枝得硝、黃則溫通而不助熱；硝、黃得桂枝則寒下又不涼遏。炙甘草護(hù)胃安中，并緩諸藥之峻烈，為佐使藥。
8配伍特點(diǎn)
諸藥合用，共奏破血下瘀瀉熱之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平。
9臨床應(yīng)用
本方為治療瘀熱互結(jié)，下焦蓄血證的常用方。臨床應(yīng)用以少腹急結(jié)，小便自利，脈沉實(shí)或澀為辨證要點(diǎn)。 桃核承氣湯用于太陽蓄血證，血熱初結(jié)的階段，熱重而勢急，瘀血初成者，是一個很好的方子。但在臨床上，用桃核承氣湯，并不限于治療太陽蓄血證，只要是血熱互結(jié)，熱重而瘀輕的，都可以應(yīng)用。
病例一30多年前，有一22歲女患者，其母陪同前來就診，訴每到月經(jīng)期就心煩意亂，煩躁不寧，不能控制自己的情緒，或者大吵大鬧，或者亂跑亂跳，甚至光著腳丫在馬路上亂跑，經(jīng)期過后一切正常。病程已近8年，西醫(yī)診斷為周期性精神性分裂癥，曾用過多種抗精神分裂癥的藥物。經(jīng)前則有少腹痛，腰痛，大便干燥，行經(jīng)時少腹墜痛尤甚陰經(jīng)不暢，多血塊。遂辨為血熱互結(jié)，方用桃核承氣湯。囑經(jīng)前3天，每日1劑，月經(jīng)未至，就再服1劑，一直服至月經(jīng)來潮的當(dāng)天為止，經(jīng)期第二天停藥。
第一個月，經(jīng)前服完3劑藥的第二天即來月經(jīng)，服藥期間大便通暢，第一天瀉4次，第二天瀉3次，第三天瀉2次?；颊咦杂X月經(jīng)之前的心煩、煩躁等癥狀明顯緩解，能夠自我控制，經(jīng)期也沒有大發(fā)作。如此治療3個周期后，經(jīng)期躁狂不能自控的癥狀大有減輕，但月經(jīng)過后，感覺十分疲勞。于是在經(jīng)后用養(yǎng)血、益氣、化痰-調(diào)和脾胃的方子調(diào)理一周。為什么要化痰？因?yàn)楣植《嘁蛱底魉?。以后?jīng)前用桃核承氣湯，經(jīng)后用養(yǎng)血、調(diào)氣、化痰、調(diào)補(bǔ)脾胃方，再治3個月經(jīng)周期，從此痊愈，抗精神分裂癥的西藥也全部停用。后來她以高分考入某重點(diǎn)大學(xué)，婚后育有一子。至今已過更年期，其病證再也沒有復(fù)發(fā)。病例二
某男學(xué)生，胃穿孔術(shù)后1周，一直沒有大便。夜間出現(xiàn)狂躁，罵人，心煩，失眠。外科大夫認(rèn)為，胃穿孔部位有小血管斷裂，不少血液存留腸道，沒有及時排出體外，血液在腸道被細(xì)菌分解后，產(chǎn)生大量的氨進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而刺激大腦，導(dǎo)致了精神狂躁不安。于是用新霉素來抑制腸道的細(xì)菌，并用清潔灌腸的方法來通便，但都沒有收到預(yù)期效果。我見其人至晚如狂，腹部不適，就用桃核承氣湯1劑。中午服藥，傍晚瀉下大量烏黑糞便，奇臭無比，當(dāng)夜鼾睡如雷?？梢娞液顺袣鉁珜τ谇逍鼓c道內(nèi)的瘀熱，也是一個很好的方子。
據(jù)報道本方加減化裁治療女性精神分裂癥療效滿意，如大劑量對男性精神分裂癥亦有良效。另有報道，本方對農(nóng)藥中毒所致的精神失常有良好效果。
有人用本方治療腦震蕩，腦外傷后遺癥，腦挫傷，腦外傷性癱瘓，腦外傷性癲癇等有佳效，頭痛劇烈者加川芎、紅花，葛根；頭重不欲舉，昏沉悶痛者加白芷、藁本、蔓荊子；心煩不眠者加梔子、淡豆豉。
以本方治療瘀血所致的痛經(jīng)，閉經(jīng)，崩漏，經(jīng)行鼻衄，難產(chǎn)，產(chǎn)后發(fā)狂，子宮肌瘤，亞急性盆腔炎，宮外孕等療效確實(shí)。
用本方加黃連、黃芩、馬齒莧治療暴發(fā)性痢疾，加白芍、金銀花、菊花、澤瀉等治療流行性出血熱少尿期。
還有報道，用本方加玄參、生地黃、麥冬、黃芪治療2型糖尿病，同時還有降血脂，防治并發(fā)癥的作用。加清熱利濕之品：對急性濕疹，面部痤瘡，酒糟鼻、結(jié)節(jié)性紅斑、脂溢性皮炎，毛囊炎有較好的療效。
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