周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
一旦發(fā)現(xiàn)自己患有腎病之后，絕大多數(shù)腎友都會(huì)選擇去醫(yī)院診治。治腎病用藥只是一種手段，避免發(fā)展成尿毒癥才是終極目標(biāo)。并非說，只要用藥治療，就達(dá)到目的了；而應(yīng)該說，醫(yī)生的治療方法是否合理到位，療效是否達(dá)到預(yù)期。腎病患者絕對不能為了治療而治療，一定要注重方式方法與治療效果，關(guān)鍵看相關(guān)指標(biāo)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。腎病患者也好，有的會(huì)這樣認(rèn)為，總之自己天天在吃藥，應(yīng)該沒事的；患者家屬也好，有的會(huì)這樣認(rèn)為，總之就這樣了，好像也沒什么異常情況，應(yīng)該沒事的；經(jīng)治醫(yī)生也好，有的會(huì)這樣認(rèn)為，總之自己“盡力”了，好不好只能這樣了。這都是不可以的，或者說做法沒有到位或欠妥。
治療腎病的過程很重要，預(yù)期不發(fā)展成尿毒癥這一結(jié)果更重要。我們發(fā)現(xiàn)，那些不會(huì)發(fā)展成尿毒癥的腎病朋友，往往是采取如下五點(diǎn)治療措施，這也是治療的關(guān)鍵所在。
1.治療后尿蛋白總是不會(huì)太高
尿蛋白，既是診斷腎臟疾病的重要化驗(yàn)檢查，也判斷療效的重要指標(biāo)。判斷尿蛋白高不高，并非以尿常規(guī)中尿蛋白的“+”作為依據(jù)，而是以24小時(shí)尿蛋白定量作為標(biāo)準(zhǔn)。確診腎病綜合征，應(yīng)以24小時(shí)尿蛋白定量（成人）≥3500mg為標(biāo)準(zhǔn)；IgA腎病決定是否使用糖皮質(zhì)激素的標(biāo)準(zhǔn)，通常以尿蛋白定量達(dá)到中等量以上水平，即24小時(shí)尿蛋白定量≥1000mg為依據(jù)；腎病綜合征治療后完全緩解（臨床治愈）的尿蛋白標(biāo)準(zhǔn)為，24小時(shí)尿蛋白定量應(yīng)≤300mg，等等。要想不發(fā)展成尿毒癥，首要任務(wù)就是要將患者的尿蛋白降下來，尿蛋白不能太高，盡可能將24小時(shí)尿蛋白定量降至300mg以下，即達(dá)到完全緩解狀態(tài)，這樣的尿蛋白水平最有利于保護(hù)腎功能。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、沙坦/普利類藥物、他汀類降脂藥，以及其它輔助治療與中醫(yī)中藥等，都可以根據(jù)病情選擇使用。只要有利于降蛋白又沒有明顯副作用，就可以放心地在醫(yī)院指導(dǎo)下使用，不要被某些可能的副作用綁住了手腳。
2.血壓總能控制達(dá)標(biāo)
高血壓，既是慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)，也是慢性腎臟病的惡化因素。治療高血壓并使血壓控制達(dá)標(biāo)是保證腎病治療效果的基礎(chǔ)與前提，如若腎病患者的血壓都沒有控制達(dá)標(biāo)，就談不上后續(xù)的治療效果，這是因?yàn)楦哐獕号c尿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。一般來說，如若患者的24小時(shí)尿蛋白定量≥1000mg，血壓應(yīng)控制在115/75mmHg以下；如若患者的24小時(shí)尿蛋白定量＜1000mg，血壓應(yīng)控制在120/80mmHg以下。當(dāng)然了，還要綜合考慮年齡及其它因素。在沒有特殊情況下，一般來說，給腎病患者使用降壓藥應(yīng)首選沙坦/普利類降壓藥，因?yàn)樗粌H降低全身血壓，還降低腎小球內(nèi)的高壓，從而有助于降低尿蛋白與保護(hù)腎功能，沙坦/普利類降壓的用藥原則是使用最大可耐受劑量；如若血壓仍未控制達(dá)標(biāo)，其次可選擇長效鈣離子拮抗劑，如苯磺酸氨氯地平片，這類降壓的用藥原則是使用最小需要量即可；對于有明顯高血壓的腎病患者，也可以先同時(shí)使用沙坦/普利類藥物與鈣離子拮抗劑。其它，還可以選擇β受體阻滯劑，如酒石酸美托洛爾片及卡維地絡(luò)片等。選擇使用更有利于保護(hù)腎臟的降壓藥并使血壓達(dá)標(biāo)，這才是保證不發(fā)展成尿毒癥的好措施。
3.合并其它疾病應(yīng)及時(shí)用藥不隨意
腎病患者在發(fā)病之初、治療期間、恢復(fù)期及停藥后，都可能合并有其它疾病，尤其是感染性疾病，最常見的是感冒與上呼吸道感染，其它還包括肺炎、腸道感染、皮膚感染及尿路感染等。除了感染之外，腎病患者也會(huì)同時(shí)患有其它多種疾病，比如膽囊炎、腎結(jié)石及消化性潰瘍等，甚至腦血管意外。在漫長的治療與恢復(fù)期間，腎病患者患有其它疾病與沒有腎病的健康人的概率是一樣的，甚至?xí)咭恍＿@就面臨著治療與用藥問題，及時(shí)治療是必須的，因?yàn)槟切└腥拘约膊』蚱渌膊《伎赡軐?dǎo)致腎病的復(fù)發(fā)或加重或影響用藥效果。另外，還必須關(guān)注使用其它藥物可能帶來的腎毒性，以及采取外科治療引起創(chuàng)傷對腎病患者的影響。這就需要權(quán)衡利弊后作出決定，尤其是在抗生素與止痛藥的選擇上更需慎重，即用藥不能太隨意。
4.調(diào)整用藥不自作主張
在腎病之初，由于尿蛋白很高，病情相對較重，往往需要使用作用強(qiáng)的“猛藥”及使用的藥量較大，隨著病情好轉(zhuǎn)與蛋白尿逐漸緩解，就應(yīng)該調(diào)整用藥并減少藥量。在腎病恢復(fù)期與鞏固階段，使用的藥物還會(huì)越來越少，直至減至維持量或完全停藥。等等這些調(diào)整用藥，都必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，而不能由患者本人自作主張隨意更改用藥。否則的話，極易引起腎病復(fù)發(fā)或加重，甚至病情快速發(fā)展至尿毒癥。
5.恢復(fù)與鞏固期間堅(jiān)持用藥
用藥起效快的及療效好的腎病，或許僅需使用4-8周左右，患者的尿蛋白及其它相關(guān)異常指標(biāo)就能恢復(fù)正常。從癥狀、體征與各項(xiàng)化驗(yàn)情況來看，已看不出有腎病。比如腎病綜合征經(jīng)激素與他克莫司等治療后，約一個(gè)月或二個(gè)月，尿蛋白下降到完全緩解狀態(tài)的0.3克/24小時(shí)，腎功能、血漿白蛋白及血脂也正常，患者無水腫，也無其它任何不適?；蛟S有的腎友認(rèn)為可以快速減藥，甚至停藥，這都是非常危險(xiǎn)與要不得的。腎病綜合征完全緩解后，可以進(jìn)入減量階段，仍然需要繼續(xù)用藥，也應(yīng)該堅(jiān)持用藥，多需要繼續(xù)用藥一年、一年半，甚至更長時(shí)間。其它腎臟疾病，根據(jù)具體病情的不同，可采取不同的減藥方法。只有這樣，才能確保遠(yuǎn)期療效與避免尿毒癥。
最后總結(jié)成一句話，即患者在治療中，如上五點(diǎn)是保證腎病不發(fā)展成尿毒癥的關(guān)鍵。
