糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機(jī)制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征。最常見(jiàn)的糖尿病神經(jīng)病變類型為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（圖1 a）和自主神經(jīng)病變（圖1 d）。

圖1：糖尿病患者可出現(xiàn)幾種不同的神經(jīng)病變模式

圖1 a 為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變。1b 神經(jīng)根病變。1c 單神經(jīng)病變。1d 自主神經(jīng)病變。（圖片來(lái)源：Eva L. Feldman. Diabetic neuropathy. Nature Reviews Disease Primers2019）

圖2：糖尿病神經(jīng)病變的分類

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》本章共有3條要點(diǎn)，篩查1條，臨床評(píng)估1條，預(yù)防1條，治療1條。下面，我們從2個(gè)病例來(lái)體會(huì)這3個(gè)要點(diǎn)。

病例1

58歲男性，患有2型糖尿病6年，主訴足部有持續(xù)性刺痛感。夜間較為明顯，有輕微的壓力（比如蓋毯子）時(shí)更加明顯。檢查發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，但是針刺痛覺(jué)異常，震動(dòng)覺(jué)減退。

思考1：描述痛性神經(jīng)病變的病理生理過(guò)程和臨床表現(xiàn)。

糖尿病病程長(zhǎng)和血糖控制差，是神經(jīng)病變主要的危險(xiǎn)因素。確切的病理機(jī)制不清楚，很可能是多因素的，與代謝因素和血管因素有關(guān)。高血糖激活多元醇途徑和蛋白激酶C活化，導(dǎo)致外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)神經(jīng)纖維變性。血管內(nèi)皮功能異常提示神經(jīng)周圍微環(huán)境障礙。

思考2：如何緩解患者的癥狀？

目前批準(zhǔn)的緩解疼痛的藥物包括：（1）抗驚厥藥：包括普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。（2）抗抑郁藥物：包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等。(3) 其他：阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。其中，普瑞巴林和度洛西汀推薦級(jí)別相同，是推薦的首選用藥。

病例2

52歲男性，長(zhǎng)期1型糖尿病病史，起立時(shí)有頭暈。最近體重下降，并且抱怨有惡心、便秘、勃起功能障礙，直立后血壓下降30 mmHg，糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.1%。目前使用預(yù)混胰島素 36U 每天兩次注射。

思考1：患者癥狀的鑒別診斷？

患者的癥狀符合直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且有長(zhǎng)期的糖尿病病史，高度提示糖尿病自主神經(jīng)病變。但是我們還是要排除一些其他原因，比如藥物（利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑及部分抗抑郁藥）。原發(fā)性神經(jīng)退行性病變（如多系統(tǒng)萎縮）導(dǎo)致的直立性低血壓少見(jiàn)，但也更為嚴(yán)重。帕金森病也可以導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，也是直立性低血壓的一個(gè)原因。此外，如果病程快速進(jìn)展，需要排除自身免疫性疾病或副瘤綜合征（小細(xì)胞肺癌、單克隆丙種球蛋白疾病、輕鏈疾病和淀粉樣蛋白沉積）。

思考2：如何進(jìn)一步診治？

診治流程如下：

思考3：有哪些治療選擇？

首先該患者的血糖控制不理想，可調(diào)整胰島素的用量，用盡可能少的胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)，癥狀嚴(yán)重的患者需要抗低血壓藥物治療。

（1）米多君：為α1 腎上腺受體激動(dòng)劑，通過(guò)產(chǎn)生血管收縮作用從而增加血管阻力和血壓，不通過(guò)血腦屏障。主要副作用為臥位高血壓、皮疹、瘙癢和尿潴留，慢性心衰和腎衰患者慎用。劑量為2.5-10 mg tid。半衰期為3小時(shí)。服藥1個(gè)小時(shí)可升高血壓10-15 mmHg。

（2）氟氫可的松：合成的鹽皮質(zhì)激素，作用機(jī)制通過(guò)增加腎小管 Na+ 和水的吸收，從而增加血管內(nèi)血容量?？梢院脱苁湛s劑聯(lián)用。主要副作用為臥位高血壓、低鉀血癥和水腫，慢性心衰和腎衰患者慎用。 通常劑量為0.1-0.3mg每天。

（3）屈西多巴：去甲腎上腺素前體，能增加站立位血壓約10 mmHg。能通過(guò)血腦屏障，主要副作用為頭痛、頭暈、惡心、疲勞和臥位高血壓。 一般每天三次，每次100 mg（醒來(lái)時(shí)、一天中間、晚上睡前至少 3 小時(shí)。例如， 7 點(diǎn)、13 點(diǎn)、19 點(diǎn)）。

（4）溴吡斯的明：乙酰膽堿酯酶抑制劑，作用于外周膽堿能性突觸，能夠小幅增加站立位血壓同時(shí)不加重臥位高血壓，主要副作用為腹部痙攣、腹瀉、汗液增加和尿失禁。每次 30-60 mg，每天2-3次。

文/中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師 蘇磊

責(zé)編/Jane

病例來(lái)源：

Lee Kennedy. Iskandar Idris, Anastasios Gazis.Problem solving in Diabetes. Clinical Publishing.2006

參考文獻(xiàn)

1. 糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)（2021 年版）. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(6): 540-557. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組.

2. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. J Neurol. 2017 Aug;264(8):1567-1582.