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筆者曾經(jīng)接觸到一個比較極端的藥物性肝損傷病例。一名年輕女性為了治療子宮內(nèi)膜異位癥而長期服用中藥，2年后因肝衰竭死亡。醫(yī)學(xué)報告最終確認，造成這位患者肝衰竭的原因，竟是長期服用的中藥。
“是藥三分毒”，不論是西藥還是中草藥，都可能增加肝臟代謝負擔(dān)，甚至引起肝臟毒性。據(jù)歐美國家研究數(shù)據(jù)表明，急性肝炎住院患者中至少有10%因藥物引起，而黃疸住院患者中也至少有5%是由藥物引起的。
在美國的肝移植中心，藥物性肝損傷已經(jīng)超過其他肝病成為引起急性肝功能衰竭的最主要原因，約占50%以上。我國近年來因藥物性肝損傷而導(dǎo)致嚴重肝臟損傷或者急性肝功能衰竭的病例也日漸增多。
在平時的生活中如何注意避免藥物性肝損傷，成了大家關(guān)注的問題。近日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院消化科的茅益民教授牽頭建立了國內(nèi)首個專門關(guān)注藥物性肝損傷的網(wǎng)絡(luò)平臺，希望喚起公眾和專業(yè)人士對藥物性肝損傷的關(guān)注和重視。
“中藥”“天然”≠無毒
談起服用中藥引起藥物性肝損傷的情況，茅教授說，臨床上這樣極端的病例確實不少?！拔覀円苍?jīng)收治過1例嚴重肝損傷的患者，最后確認發(fā)病原因是冬令進補服用的膏方所致?！泵┙淌诤粲酰骸爸胁菟幪烊弧o毒，副作用比西藥少”是一個亟待糾正的誤區(qū)。
事實上，來自韓國和新加坡的研究發(fā)現(xiàn)，中草藥是其國內(nèi)肝損傷的首要原因，近年來我國的相關(guān)病例也在不斷增加。臨床上很多因不明原因轉(zhuǎn)氨酶增高或嚴重肝損傷而就診的患者中，有相當(dāng)一部分人有中藥服用史。
目前明確有肝臟毒性的中藥有數(shù)十種，常見的包括吡咯雙烷生物堿、石蠶屬植物、大黃、雷公藤、決明子、何首烏、魚膽、烏頭等。茅教授分析，中草藥本身成分非常復(fù)雜，有些成分本身可能就有肝臟毒性?？紤]到中草藥各成分間、配伍的各種藥之間的相互作用尚不明確，中藥材在種植、運輸、儲存過程中存在農(nóng)藥、重金屬污染等問題，而且，許多中藥的制作工藝也相對落后，這些都將增加藥物性肝損傷的發(fā)生風(fēng)險。因此，在服用中草藥尤其是長期、頻繁服用時，應(yīng)密切監(jiān)測其對肝臟的影響。
藥物性肝損傷的原因
為什么會發(fā)生藥物性肝損傷？茅益民教授介紹，有些藥物本身或其在體內(nèi)的代謝物具有肝臟毒性，應(yīng)用此類藥物時，有些患者可出現(xiàn)肝損傷，而且用藥劑量越大、時間越長，發(fā)生肝損傷的風(fēng)險也增大。例如感冒藥中常見的成分對乙酰氨基酚，這種解熱鎮(zhèn)痛藥又稱撲熱息痛。在這類情況下，肝損傷的發(fā)生往往可預(yù)測，也便于防范。
但在另一種情況下，藥物本身或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物對肝臟并沒有直接毒性作用，造成肝損傷的原因可能與藥物在體內(nèi)代謝的遺傳因素或?qū)λ幬锍煞诌^敏相關(guān)，因為不同的人對同一種藥物的代謝可能存在個體差異。
大部分藥物通過肝臟代謝，肝臟中的細胞色素450（CYP450）是人體藥物代謝的主要途徑之一，而遺傳差異可能會導(dǎo)致患者CYP450的活性差異，因此造成各人代謝藥物的能力會有不同。
少數(shù)對藥物代謝不佳的患者可能因藥物過量、長時間滯留在體內(nèi)而發(fā)生不良反應(yīng)甚至肝損傷。由于在用藥前無法鑒別，因此對這類患者而言，藥物引起的肝臟損傷往往較難預(yù)測，一旦發(fā)生，癥狀也較嚴重，甚至可能引起急性肝功能衰竭，威脅生命。
茅教授提醒，目前臨床上已經(jīng)證實一些藥物容易引起肝損傷，在服用時需要格外注意，在應(yīng)用這些藥物時要注意監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)肝損傷的信號，采取適當(dāng)措施避免肝損傷或更嚴重肝損傷的發(fā)生。
有些藥物單獨服用，對肝臟的危害不大，但同時服用，可能會帶來嚴重的后果。因為藥物之間可能發(fā)生相互作用。由于大多數(shù)藥物都通過肝臟的細胞色素P450酶代謝，兩種藥物同時服用時，一種藥物可能影響另一種藥物的代謝，從而引起血藥濃度過高，引起肝臟損傷。這樣的致命組合也可同時存在于酒精與藥物、咖啡因/茶堿與藥物中。因此，茅教授提醒，吃藥的時候最好不要喝酒。對于應(yīng)酬較多、不得不喝的人士，飲酒后至少要等“酒散了”再考慮服藥。
改掉愛吃藥的習(xí)慣
藥物性肝損傷的臨床癥狀常常缺乏特異性，一旦出現(xiàn)無其他原因可解釋的疲勞、乏力、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染等，就需要當(dāng)心是肝損傷的信號。
藥物性肝損傷的嚴重程度也不一，輕者僅為輕微的肝酶水平輕度異常，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶AST水平升高、堿性磷酸酶AKP升高、谷氨轉(zhuǎn)肽酶GGT升高。重者可出現(xiàn)嚴重肝功能受損（總膽紅素水平升高、白蛋白水平降低），甚至急性肝功能衰竭，導(dǎo)致死亡或需接受肝移植。
有時患者自身的感受并不明確或嚴重，但臨床上肝損傷已經(jīng)存在或被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展到非常嚴重的程度。如何才能有效地預(yù)防藥物性肝損傷？茅教授說，首先要戒掉“沒事亂吃藥”的習(xí)慣，其次是了解自己是否屬于藥物性肝損傷的高風(fēng)險人群，最后在服用任何藥物的時候，都要注意閱讀藥品說明書，了解用藥劑量、療程以及自己將可能面對的風(fēng)險。
茅教授說，任何藥物在發(fā)揮治療效果的同時，都可能會帶來一定程度的副作用。因此，在用藥之前首先需要慎重考慮的問題是，這個藥是不是非用不可，服藥的獲益大還是風(fēng)險大。茅教授認為，只有在“一定要用”、“不用會產(chǎn)生嚴重后果”、“獲益明顯大于風(fēng)險”的情況下才應(yīng)該用藥。臨床上看到許多案例，原發(fā)疾病本身并不會帶來特別嚴重的后果，然而在一些不必要的、甚至存在爭議的藥物治療之后，所導(dǎo)致的肝損傷、肝衰竭反而使患者的生命受到了嚴重威脅。
與健康成人相比，兒童的肝臟尚未發(fā)育完善，老年人的肝臟代謝功能下降，因此這兩類人群更易發(fā)生藥物性肝損傷。一些慢性病人，如糖尿病、慢性肝炎患者等因為疾病原因造成肝臟功能受損，或因為長期服用一種或多種藥物，也更容易受到藥物性肝損傷的影響。此外，流行病學(xué)調(diào)查還顯示，肥胖、過敏體質(zhì)者、酗酒、腎功能不全者也更容易發(fā)生藥物性肝損傷。因此，這類人群在接受藥物治療時需要格外注意。
在確定需要接受某種藥物治療時，服藥前一定要仔細閱讀藥物說明書，了解用藥的劑量、療程，避免超劑量、超療程以及多種藥物同時服用，還應(yīng)關(guān)注說明書中有關(guān)不良反應(yīng)和藥物相互作用的內(nèi)容。
對于存在肝臟毒性的藥物、可能引起藥物相互作用的藥物，都應(yīng)該密切關(guān)注服藥后的反應(yīng)，若有相應(yīng)的癥狀應(yīng)該及時就醫(yī)，在風(fēng)險較高的情況下，就算沒有相應(yīng)癥狀，也應(yīng)該定期去醫(yī)院檢測肝功能。
尋找專業(yè)幫助
公眾對藥物性肝損傷的了解不多，不僅如此，在國內(nèi)，很多醫(yī)生對藥物性肝損傷相關(guān)知識和資料的掌握也很有限?！爸袊卸嗌儆盟幓颊?，公眾和肝病專業(yè)的醫(yī)護人員對藥物引起的肝損傷了解多少？如何讓公眾和專業(yè)人員避免藥源性肝臟疾病的發(fā)生？學(xué)術(shù)界應(yīng)該如何做？”為了解答這些問題，茅益民教授牽頭建立了國內(nèi)首個專門關(guān)注藥物性肝損傷的網(wǎng)絡(luò)平臺HepaTox（www.hepatox.org），平臺于6月14日正式上線。
HepaTox是中國藥物性肝損傷首個專業(yè)平臺，是繼美國Liver Tox網(wǎng)站運行后全球第二個專注于藥物性肝損傷的網(wǎng)絡(luò)平臺。美國Liver Tox自2012年正式公布運行以來，目前已達到每月18萬人次登錄，點擊量每月240萬次。
患者和醫(yī)護人員可以通過這個平臺自發(fā)報告藥物性肝損傷的案例，結(jié)合在線預(yù)約就診工具，一方面可以方便疑似的藥物肝損傷患者得到更加專業(yè)醫(yī)生的幫助，另一方面，提供的信息也將有助于專業(yè)研究人員發(fā)現(xiàn)信息并對可疑藥物進行更深入的研究，避免更多的患者受藥源性肝臟疾病的困擾。
“目前我國有關(guān)藥物性肝損傷的相關(guān)研究還很不完整，沒有我們自己的數(shù)據(jù)?！泵┮婷窠淌谙Ｍ摼W(wǎng)絡(luò)平臺能夠整合全國的資源，開展有關(guān)藥物性肝損傷的流行病學(xué)調(diào)查，了解我國藥物性肝損傷的發(fā)病率和真實情況；探索藥物性肝損傷的臨床治療方法并驗證某些保肝藥物的療效和安全性；建立有關(guān)藥物性肝損傷的信息數(shù)據(jù)庫以及生物樣本庫開展更深入的基礎(chǔ)研究，從基因和分子層面開展轉(zhuǎn)化性研究，讓研究結(jié)果能夠直接用于改善臨床治療。
鏈接：目前已知的、引起肝損傷發(fā)生率較高的藥物
非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林）、抗生素（如紅霉素）等是歐美國家引起肝損傷最常見的藥物。
抗結(jié)核藥（如異煙肼）、抗腫瘤藥（如環(huán)磷酰胺）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療藥物（如卡馬西平）、精神系統(tǒng)疾病治療藥物（如奧氮平）、心腦血管治療藥物（如胺碘酮、氯吡格雷）、代謝性疾病治療藥物（噻唑烷二酮類藥物）、抗真菌類藥（如酮康唑）、免疫抑制劑、激素類藥（包括口服避孕藥）。
