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甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病診療中心 劉靜教授：

說(shuō)起甲狀腺乳頭狀癌大家并不陌生，甲狀腺癌的常見(jiàn)分型有4種，分別是甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡樣癌、甲狀腺髓樣癌以及甲狀腺未分化癌。其中，甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)的，約占所有甲狀腺癌的90%，同時(shí)其也是良性程度相對(duì)最高的。

甲狀腺乳頭狀癌的臨床特點(diǎn)如下：臨床普遍認(rèn)為其生長(zhǎng)緩慢，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)看，有些甲狀腺乳頭狀癌在生長(zhǎng)的過(guò)程中，體積增長(zhǎng)得比較快。同時(shí)甲狀腺乳頭狀癌還有一個(gè)特點(diǎn)，容易轉(zhuǎn)移至周?chē)馨徒Y(jié)，因此，臨床上還是要特別重視。

確診為甲狀腺乳頭狀癌后的治療通常分為三步，第一步是手術(shù)切除；第二步是根據(jù)其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為高危、中危、低危。通常情況下高危和中危的患者需要碘131治療。第三步是TSH的抑制治療，而TSH抑制治療以及疾病本身與妊娠都存在一定的矛盾，所以這個(gè)也是大家在臨床上經(jīng)常問(wèn)的問(wèn)題。

何為T(mén)SH抑制治療？

甲狀腺乳頭狀癌是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠刺激表達(dá)TSH受體的正常甲狀腺細(xì)胞及癌細(xì)胞，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，TSH抑制治療是甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后的重要一環(huán)，即術(shù)后患者外源性補(bǔ)充甲狀腺激素，可以抑制TSH的分泌，這樣就達(dá)到了抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。

比如，臨床上有些患者，確診為甲狀腺乳頭狀癌，手術(shù)切除后，有可能在其甲狀腺其他部位，再次出現(xiàn)乳頭狀癌。這樣的情況下，TSH抑制治療可以使可能繼續(xù)生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞受到抑制。

那么在TSH抑制治療的時(shí)候，我們常規(guī)的要做一個(gè)雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，何為雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估呢？首先是對(duì)癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分為高危、中危、低危；其次，評(píng)估使用甲狀腺激素治療會(huì)對(duì)患者造成什么影響，比如說(shuō)可能會(huì)增加心律失常和心血管不良事件的發(fā)生，可能會(huì)增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生并導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，在用藥過(guò)程中，藥量越大，對(duì)患者的影響越大。我個(gè)人的觀點(diǎn)，大部分有懷孕能力的患者，通常都比較年輕，對(duì)甲狀腺激素的耐受能力比較好，所以我們就以其甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為主要考慮的因素。

甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后一年內(nèi)為初治期，這段時(shí)間TSH都要控制到＜0.1mIU/L的水平，能夠妊娠的患者，考慮其年齡通常比較年輕，對(duì)甲狀腺激素的耐受力較好，對(duì)這部分患者建議5年內(nèi)控制在＜0.1mIU/L的水平，5年后根據(jù)患者情況，可以考慮控制在0.5~2.0mIU/L的水平。

TSH＜0.1mIU/L時(shí)，患者處于亞臨床甲亢狀態(tài)，亞臨床甲亢會(huì)對(duì)妊娠造成影響嗎？多項(xiàng)研究及指南指出亞臨床甲亢不會(huì)引起患者妊娠期間或者新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥。還有一種觀點(diǎn)，目前沒(méi)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議已經(jīng)過(guò)了初治期的妊娠患者將TSH水平控制在正常范圍，分娩后繼續(xù)進(jìn)行TSH抑制治療，這一建議目前指南上是不認(rèn)可的。我個(gè)人還是建議按指南和有循證依據(jù)的方法進(jìn)行治療。

對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后5年以上的妊娠患者來(lái)說(shuō)，TSH水平可以控制在＜2.0mIU/L的水平。當(dāng)然治療過(guò)程中要?jiǎng)討B(tài)觀察，如果治療中病情出現(xiàn)變化，治療也需要調(diào)整。