中華醫(yī)學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組
中華醫(yī)學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組組織有關專家根據國內外的最新研究進展，參考美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家和地區(qū)學術組織的最新相關指南[1-4]，并結合我國國情和臨床實踐經驗，在2012年發(fā)表的“妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）[5]”的基礎上，經反復討論修改，最終形成“妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）”修訂版。本指南遵循循證醫(yī)學理念，對有關治療方案給出證據評價（證據等級以羅馬數字顯示，推薦等級以英文字母表示）[6]，以進一步規(guī)范我國妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）的臨床診治。
本指南循證證據等級及推薦等級評價：（1）證據等級：Ⅰ：證據來自至少1個高質量的隨機對照試驗；Ⅱ-1：證據來自設計良好的非隨機對照試驗；Ⅱ-2：證據來自設計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對照研究；Ⅱ-3：證據來自比較不同時間或地點干預措施效果差異的研究；Ⅲ：基于臨床經驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。（2）推薦等級：A：證據適合推薦應用于臨床預防；B：證據較適合推薦應用于臨床預防；C：現(xiàn)有的證據間不一致；D：有一定證據不推薦用于臨床預防；E：有相當證據建議不推薦用于臨床預防；I：沒有足夠的證據。
五、管理
（一）危重患者轉診
各級醫(yī)療機構需制訂重度子癇前期和子癇孕產婦的搶救預案，建立急救綠色通道，完善危重孕產婦的救治體系。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應在三級醫(yī)療機構治療，接受轉診的醫(yī)療機構需設有急救綠色通道，擁有重癥搶救人員，設備和物品配備合理、齊全。轉出醫(yī)療機構應在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構，在保證轉運安全的情況下轉診，應有醫(yī)務人員護送，必須做好病情資料的交接。如未與轉診醫(yī)療機構聯(lián)系妥當，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內產程可能會有變化等，則應就地積極搶救，同時積極組織和商請會診。
?。ǘ┊a后隨訪
產后6周患者血壓仍未恢復正常時應于產后12周再次復查血壓，以排除慢性高血壓，必要時建議內科診治。
（三）生活健康指導
HDP特別是重度子癇前期孕婦遠期罹患高血壓（Ⅱ-2B）、 腎?。á?2B）、血栓形成（Ⅱ-2C）的風險增加。應充分告知患者上述風險，加強篩查與自我健康管理，注意進行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心電圖在內的檢查（Ⅲ-I）。鼓勵健康的飲食和生活習慣（Ⅰ-B），如規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽攝入（＜6 g/d）、戒煙等。鼓勵超重孕婦控制體重：BMI控制在18.5~25.0，腹圍＜80 cm[22]，以減少再次妊娠時的發(fā)病風險（Ⅱ-2A），并利于長期健康（Ⅰ-A）。
附：HELLP綜合征的診斷和治療
HELLP綜合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板計數為特點，可以是HDP的嚴重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。
多數發(fā)生在產前。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓增大。少數孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，但高血壓、蛋白尿表現(xiàn)不典型[32]。確診主要依靠實驗室檢查（Ⅲ-A）。
一、診斷標準
1.血管內溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞；膽紅素≥20.5 μmol/L（即1.2 mg/dl）；血紅蛋白輕度下降；LDH水平升高。
2.肝酶水平升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。
3.血小板計數減少：血小板計數＜100×109/L。
二、診斷注意要點
1.血小板計數＜100×109/L是目前較普遍采用的疾病診斷標準；但要注意孕期血小板計數下降趨勢，對存在血小板計數下降趨勢且<150×109/L的孕婦應進行嚴密追查。
1991年Martin等[33-34]提出的分類中，主要是根據血小板下降程度分為3類狀況。HELLP綜合征時，血小板計數≤50×109/L為重度減少，孕產婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率40%~60%；＞50×109/L~100×109/L為中度血小板減少，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率達20%~40%；＞100×109/L~150×109/L為輕度血小板減少，孕產婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約20%。強調將HELLP綜合征患者分類，有利于評估孕產婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險；注意進展性變化，有利于對疾病嚴重程度分層和給予積極的監(jiān)管處理，避免向嚴重方向發(fā)展。因此，對于重度子癇前期和部分性的HELLP綜合征，要注意動態(tài)監(jiān)測實驗室指標。
2. LDH升高是診斷HELLP綜合征微血管內溶血的敏感指標，常在血清間接膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。
3.在考慮做出HELLP綜合征的診斷時，應注意與血栓性疾病、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。注意HELLP綜合征伴有抗磷脂綜合征時，易發(fā)展為災難性抗磷脂綜合征，需要多學科管理和積極的抗凝治療。當針對HELLP綜合征的處理和終止妊娠后仍無明顯臨床效果時，應當注意再次仔細排查上述可能情況。
4.HELLP綜合征孕產婦的嚴重并發(fā)癥與重度子癇前期嚴重并發(fā)癥有重疊，包括：心肺并發(fā)癥，如肺水腫、胸腔積液或心包積液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心臟停搏；血液系統(tǒng)并發(fā)癥，如DIC；中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，如卒中、腦水腫、高血壓性腦病、視力喪失、后部可逆性腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）；肝臟并發(fā)癥，如肝包膜下血腫或破裂；腎臟并發(fā)癥，在血清肌酐水平超過1.2 mg/dl時，伴有急性腎小管壞死或急性腎功能衰竭；胎盤早剝等。因此，在診斷HELLP綜合征的同時須注意評估有無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
三、治療
HELLP綜合征的孕產婦必須住院治療（Ⅲ-A）。在按照重度子癇前期對重要器官監(jiān)測和保護及治療的基礎上（Ⅲ-A），其他治療措施包括：
1.有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質激素[2,4]。血小板計數：（1）＞50×109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時，不建議預防性輸注血小板或剖宮產術前輸注血小板（Ⅱ-2D）；（2）＜50×109/L可考慮腎上腺皮質激素治療（Ⅲ-I）；（3）＜50×109/L且血小板計數迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮備血，包括血小板（Ⅲ-I）；（4）＜20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板（Ⅲ-B），剖宮產前建議輸注血小板（Ⅲ-B）。
2.孕婦狀況整體評估，適時終止妊娠：（1）時機：絕大多數HELLP綜合征孕婦應在積極治療后終止妊娠。只有當胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療機構進行期待治療（Ⅱ-2C）。（2）分娩方式：HELLP綜合征孕婦可酌情放寬剖宮產指征（Ⅲ-B）。（3）麻醉：血小板計數＞75×109/L，如無凝血功能障礙和進行性血小板計數下降，可選區(qū)域麻醉[35-36]（Ⅲ-B）。
3.其他治療：在HELLP綜合征治療中必要時需進行血漿置換或血液透析，關鍵是注意全面的母體狀況整體評估和病因鑒別，給予合理的對癥治療和多學科管理，存在嚴重并發(fā)癥時注意強化危重癥管理，參見“五、管理”章節(jié)。
參與本指南執(zhí)筆專家：楊孜（北京大學第三醫(yī)院），張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）
參與本指南修訂及討論專家：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院），楊孜（北京大學第三醫(yī)院），林建華（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），李笑天（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院），楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院），余艷紅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院），茍文麗（西安交通大學附屬第一醫(yī)院），胡婭莉（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院），古航（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院），劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院），劉俊濤（北京協(xié)和醫(yī)院），藺莉（首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院），王榭桐（山東大學附屬省立醫(yī)院），馬玉燕（山東大學齊魯醫(yī)院），陳敦金（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院），張建平（中山大學附屬第二醫(yī)院），賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院），孫麗洲（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），漆洪波（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），時春艷（北京大學第一醫(yī)院）
聲明：轉載《中華婦產科雜志》, 2015, 50(10):721-728.
