干貨提煉 | 肺癌臨床常見 9 大診療策略
腫瘤時間
作者：max
來源：丁香園
《全球癌癥報告》顯示，肺癌已成為全球發(fā)病率最高的癌癥，并且無論男性還是女性，肺癌都是死亡的首要原因。
同時，肺癌是我國第一大癌，無論是發(fā)病率還是死亡率都位居首位，并且肺癌發(fā)病隱匿，確診時大約 50% ~ 70% 的患者為晚期。
下面筆者就臨床上常見的一些肺癌治療相關(guān)問題，與大家進(jìn)行探討。
01 手術(shù)切除適應(yīng)癥
手術(shù)切除是肺癌常見的治療方法之一，非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)適應(yīng)征為 0 期、I 期、II 期和Ⅲa 期。對于Ⅲb 期非小細(xì)胞肺癌已有對側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移 (N3) 和重要臟器轉(zhuǎn)移 (T4) 或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不能手術(shù)者，為了緩解肺癌患者的癥狀和遠(yuǎn)期無病生存，對原發(fā)癌灶及孤立轉(zhuǎn)移癌灶仍可以考慮采取姑息性手術(shù)切除。對于一部分早期小細(xì)胞肺癌（T1-2N0M0）患者，也可以考慮行手術(shù)切除。
完全切除的 II-III 期非小細(xì)胞肺癌患者，推薦術(shù)后 3 ~ 4 周開始行輔助化療，推薦含鉑兩藥方案 4 個周期。具有高危因素的 IB 期非小細(xì)胞肺癌患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。
總體來說，肺部手術(shù) 95% 以上都是安全的，但不排除有些患者經(jīng)歷手術(shù)切除之后會出現(xiàn)并發(fā)癥反應(yīng)。因此需要在手術(shù)之前做全面的檢查認(rèn)真評估，如生化檢查、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、胸部 CT、B 超還有骨掃描、腦部磁共振、支氣管鏡 甚至 PET/CT、心電圖、肺功能等。
02 失去手術(shù)機(jī)會 = 預(yù)后較差？
對于失去手術(shù)機(jī)會的患者，手術(shù)治療并不能達(dá)到完全切除腫瘤，同時會打擊到患者身體情況，且對生存并沒有獲益。對于那些不適合做手術(shù)但是執(zhí)意做手術(shù)的患者，需要根據(jù)患者的病情、病變的大小、手術(shù)獲益方面實事求是的向家屬交待、解釋清楚，失去手術(shù)機(jī)會不意味著預(yù)后比較差，如以下方面：
病變很小，但身體狀況不允許的患者 如患有嚴(yán)重的心臟疾病、肺功能很差等，此時做立體定向放療（SBRT），可獲得與手術(shù)一樣的療效。
局部晚期患者 雖大部分失去手術(shù)機(jī)會 ，但是可給予同步放化療，其 5 年生存率可達(dá) 20% 左右。
分期很晚但對藥物治療很敏感的患者 雖較早期肺癌預(yù)后差但對化療或者靶向治療較為敏感的患者，仍然可以獲得比較好的預(yù)后。
03 局部晚期治療策略
局部晚期存在較大的異質(zhì)性，一般相當(dāng)于 TNM 分期的 III 期，需要看侵犯部位和腫瘤的病理性質(zhì)、大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍以及患者的身體情況，還要綜合考慮術(shù)者或者醫(yī)院的水平。
一般來說，局部晚期肺癌往往沒有手術(shù)機(jī)會。對于有根治性治療可能或意愿、且 PS 評分良好的患者，推薦同步放化療。
對于不能耐受同步放化療者，可選擇先給予化療而后給予根治性放療的序貫?zāi)Ｊ健?/p>
04 后放療適應(yīng)癥
非小細(xì)胞肺癌的總體治療原則仍以爭取手術(shù)切除為核心部分，但即使是能夠完全切除的非小細(xì)胞肺癌，其 5 年生存率也只有 40% 左右，故綜合治療一直是一個重要的研究領(lǐng)域，而術(shù)后放療是主要的綜合治療手段之一。
非小細(xì)胞肺癌ⅢA（N2）期可考慮術(shù)后放療，一項包括 7465 例患者的 SEER 觀察性研究證實：術(shù)后輔助放療可使 N2 患者死亡風(fēng)險降低 14.5%。
而對于 I、II 期非小細(xì)胞肺癌患者，切緣陽性（R1 或 R2）考慮輔助放療外，不常規(guī)推薦術(shù)后放療。對于可切除的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌如（T3N1，T1-2N2），術(shù)后放療不做常規(guī)推薦。
對于極少一部分可以手術(shù)的小細(xì)胞肺癌患者（T1-2N0M0）患者，術(shù)后病理提示縱膈淋巴結(jié)陽性者，均需要進(jìn)行化療以及縱膈淋巴結(jié)放療。
05 晚期肺癌化療
臨床上對于基因突變陽性患者，首選靶向治療是毋庸置疑的。然而對于陰性患者或靶向治療后進(jìn)展者，化療仍是治療的儲備力量。
多項研究證明鉑類聯(lián)合紫杉醇、多西他賽、長春瑞賓、吉西他濱及培美曲塞的雙藥化療具有突出的治療效果。
當(dāng)然近年免疫治療的研究深入，對于這部分基因突變陰性患者的治療，免疫聯(lián)合化療的策略也正在得到臨床上的認(rèn)可。
06 晚期肺腺癌 VS 晚期肺鱗癌
晚期肺腺癌和晚期肺鱗癌在化療方案上是否存在差異性？
對于無驅(qū)動基因、PS0-1 的晚期非小細(xì)胞肺癌，一線經(jīng)典治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合方案。2000 年一項重要的 ECOG1594 研究認(rèn)為，第三代新藥組成的 4 個方案方案（吉西他濱 順鉑、多西他賽 順鉑、紫杉醇 卡鉑、紫杉醇 順鉑）療效及毒性均無明顯差異。
2008 年具有里程碑意義的 JMDB 研究證實，對于鱗癌患者吉西他濱聯(lián)合順鉑優(yōu)于培美曲塞聯(lián)合順鉑；相反，對于非鱗癌（主要是肺腺癌）患者培美曲塞聯(lián)合順鉑優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合順鉑方案。
自此開啟了根據(jù)不同組織學(xué)類型進(jìn)行分類治療的新時代。此后研究還表明，在含鉑兩藥化療的基礎(chǔ)上加貝伐單抗可進(jìn)一步提高非鱗癌的療效。因此，總體上講晚期肺腺癌與肺鱗癌化療方案還是存在差異的。
07 肺癌骨轉(zhuǎn)移治療
骨轉(zhuǎn)移常預(yù)示患者生存期的縮短、生活質(zhì)量的下降，臨床表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等。治療方式主要以全身治療為主的綜合治療，包括肺癌的系統(tǒng)治療（化療、分子靶向治療或免疫治療）、放療、手術(shù)、止痛、雙膦酸鹽和心理支持治療。
藥物治療：依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛治療原則選擇鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體抗炎藥、阿片類藥），輔以三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥。特殊情況下可用考慮神經(jīng)阻斷；雙膦酸鹽可抑制骨的重吸收，減輕骨質(zhì)破壞。同時具有一定的抗腫瘤作用。
放射治療：有效的治療方法之一，目的在于緩解疼痛、降低病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險，包括體外照射和放射性核素兩類，體外照射是主要治療選擇。
手術(shù)治療：手術(shù)治療的目的在于緩解疼痛、降低病理性骨折風(fēng)險。對于長骨骨轉(zhuǎn)移可選擇髓內(nèi)針固定、髓外鋼板加壓固定等。脊柱轉(zhuǎn)移可選擇不同入路的減壓固定術(shù)，可改善患者生活質(zhì)量。
介入治療：常用手段主要包括消融治療（射頻消融、微波消融、激光消融等）、骨成形術(shù)（骨水泥）、近距離治療（放射性粒子植入）等。
08 肺癌腦轉(zhuǎn)移治療
腦轉(zhuǎn)移是晚期肺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要包括腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和腦膜轉(zhuǎn)移。前者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、精神功能障礙、感覺障礙等；后者表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變、意識模糊、肢體活動障礙等。腦轉(zhuǎn)移應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對腦轉(zhuǎn)移灶的治療，包括手術(shù)、放療、內(nèi)科治療等。
手術(shù)治療：手術(shù)具有如下優(yōu)點：迅速緩解癥狀、達(dá)到局部治愈。手術(shù)治療應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移腫瘤的數(shù)量、大小、部位、患者的身體狀況等。
放射治療：包括全腦放療、立體定向放射治療等，全腦放療是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要局部治療措施之一，可以緩解晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)癥狀，但難以根治顱內(nèi)病變。立體定向放射治具有定位精準(zhǔn)、劑量集中、損傷相對較小等優(yōu)點，能夠很好的保護(hù)周圍正常組織，緩解神經(jīng)癥狀，已逐漸成為腦轉(zhuǎn)移瘤的重要治療手段。
內(nèi)科治療：化療藥替莫唑胺是一種新型的烷化劑，能較好的通過血腦屏障到達(dá)腦內(nèi)，對于腦轉(zhuǎn)移有較好的療效。分子靶向藥如奧西替尼、阿來替尼等均有較好的血腦通透性，在腦轉(zhuǎn)移瘤的控制率上有較好的效果，但是要有相關(guān)的基因靶點。
09 上腔靜脈壓迫綜合征處理
上腔靜脈（SVC）綜合征是由 SVC 內(nèi)血流阻塞所致，約 95% 由肺癌或非霍奇金淋巴瘤（NHL）導(dǎo)致。需明確 SVC 綜合征的病因，然后合理有計劃的將對癥治療和對因治療聯(lián)合緩解癥狀和控制病情發(fā)展，主要包括以下治療：
支持治療：患者半臥位，吸氧，嚴(yán)格限制液體的攝入，使用利尿劑減輕水腫，大劑量糖皮質(zhì)激素減輕水腫及炎癥反應(yīng)等。
放射治療：放療是最有效、最常見的局部治療手段之一，在放療的前中期，由于繼發(fā)性水腫，癥狀可能加重。
化療：對于化療敏感的小細(xì)胞肺癌導(dǎo)致的肺癌上腔靜脈壓迫綜合征，優(yōu)先全身性化療方案，可以避免放療前中期水腫加重。若患者的癥狀嚴(yán)重，可使用靜脈內(nèi)支架以迅速緩解癥狀。
手術(shù)、支架植入治療：對于系統(tǒng)治療、局部治療無效或起效慢者，可考慮靜脈支架植入，是姑息緩解癥狀的較好治療策略。同時，對于新診斷為 NSCLC 的患者以及呼吸功能損害或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制的患者，建議先置入靜脈內(nèi)支架以緩解癥狀后，再進(jìn)行單純放療或在綜合治療方案中加入放療，以治療縱隔疾病。
Tips: 若存在血栓，應(yīng)考慮進(jìn)行全身抗凝以限制血栓擴(kuò)大。
編輯：劉昊
