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那些年，我們理解有誤的功能性消化不良

基于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，羅馬Ⅳ將功能性消化不良（FD）描述為具有四項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)（餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹部燒灼感)，無(wú)可以解釋這些癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)（包括胃鏡檢查），且診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6 個(gè)月，近 3 個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn) ^[1]。一項(xiàng)了解中國(guó)醫(yī)師對(duì)上消化道癥狀理解情況的問(wèn)卷分析顯示，臨床醫(yī)生對(duì)消化道「餐后飽脹、早飽感、燒心、上腹燒灼、反流」單個(gè)癥狀理解較好，綜合理解準(zhǔn)確率稍顯不足，其中對(duì)「上腹部」范圍、膨脹及鼓脹的理解較差 ^[2]。這反映出看似簡(jiǎn)單的消化道癥狀里仍蘊(yùn)含著許多我們尚未理解清楚的內(nèi)涵。

王化虹教授

北京大學(xué)第一醫(yī)院王化虹教授就易于混淆的「早飽」、「餐后飽脹」、「脹氣」、「膨脹」四個(gè)癥狀進(jìn)行展開。早飽指進(jìn)食后很快感覺(jué)胃內(nèi)飽脹不適，以至于不能完成正常餐量，而餐后飽脹則為餐后食物較長(zhǎng)時(shí)間存留在胃內(nèi)的不舒服感 ^[3]。脹氣和膨脹則以主觀感覺(jué)和客觀征象為辨析要點(diǎn)，脹氣者自覺(jué)腹部膨脹不適 ^[4]，而膨脹則明顯表現(xiàn)腹圍增加 ^[5]。

此外，在消化不良的臨床問(wèn)診過(guò)程中，患者對(duì)于癥狀的理解往往重疊其他消化癥狀描述，需要引起臨床醫(yī)師重視和鑒別，如上腹脹氣、噯氣、惡心、嘔吐、不適等，這些癥狀往往提示考慮其他疾病或合并癥。臨床醫(yī)師可以通過(guò)不同的詢問(wèn)方式更準(zhǔn)確地抓住問(wèn)題核心，了解完整病史，以便于做出準(zhǔn)確的臨床診斷并明確鑒別 ^[3]。

噢！原來(lái)你是這樣的功能性消化不良

自 1988 年至今，羅馬標(biāo)準(zhǔn)一直在延續(xù)、進(jìn)展和更新，最新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)仍舊保留標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ的主要癥狀，對(duì)重疊癥狀進(jìn)行了微調(diào)，并強(qiáng)調(diào)常規(guī)檢查的重要鑒別意義。其主要癥狀仍以餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼為核心，伴隨癥狀包括上腹脹氣、噯氣、惡心、嘔吐和不適 ^[6]。

王巍峰教授

其重疊癥狀存在于 FD 不同亞型之間和 FD 與其他胃腸疾病之間。FD 又可具體分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）兩者，前者與進(jìn)餐相關(guān)，具體包括早飽和餐后飽脹；后者為非進(jìn)餐相關(guān)，具體癥狀包括上腹痛及上腹燒灼感 ^[7]。二者之間往往存在癥狀重疊，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)在標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ的基礎(chǔ)上明確了 EPS 的上腹痛及燒灼感的嚴(yán)重程度可影響日常活動(dòng)，不再認(rèn)為肛門排氣排便后癥狀緩解是消化不良癥狀，同時(shí)強(qiáng)調(diào)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確的疾病證據(jù)。

PDS 則明確了癥狀發(fā)作時(shí)間及嚴(yán)重程度等 ^[1]。FD 亦需與其他胃腸疾病進(jìn)行鑒別，如胃食管反流病和腸易激綜合征等。王巍峰教授特別介紹了功能性消化不良如果存在報(bào)警癥狀時(shí)，行相關(guān)輔助檢查具有必要性，可以早期發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)行治療，以預(yù)防疾病的進(jìn)一步進(jìn)展 ^[8]。

增強(qiáng)胃動(dòng)力，看這里就對(duì)了

研究顯示，以羅馬Ⅱ?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，15-75 歲健康體檢者的功能性消化不良患病率在我國(guó)達(dá) 23.5%，平均每 5 人就有超過(guò) 1 人存在功能性消化不良 ^[9]，它是一種多癥狀的慢性疾病，且癥狀具有癥狀重疊性和時(shí)間波動(dòng)性 ^[7]?；颊咄芏喾N癥狀困擾，甚至影響其生活質(zhì)量 ^[10]。因此，尋找有效治療手段迅速緩解患者不適成為臨床醫(yī)師亟需解決的問(wèn)題。

熊理守教授

熊理守教授在匯報(bào)中明確指出，與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良可首選促動(dòng)力劑或合用抑酸劑，而與進(jìn)餐非相關(guān)的消化不良選用抑酸劑或合用促動(dòng)力劑 ^[11]。有相關(guān)研究也明確 2 周大劑量 PPI 治療消化不良重疊反流，患者早飽、餐后飽脹和噯氣等癥狀并未緩解。研究表明，對(duì)于有反流癥狀的功能性消化不良患者，PPI 對(duì)緩解動(dòng)力障礙樣消化不良的癥狀是無(wú)明顯效果的 ^[12]。我國(guó)指南及專家共識(shí)也推薦促動(dòng)力藥可以作為與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良（PDS）的首選用藥方案，可以有效改善與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，國(guó)內(nèi)常用藥物為多潘立酮和莫沙必利等 ^{[11] [13]}。其中，多潘立酮長(zhǎng)期作為批準(zhǔn)其他促動(dòng)力藥的參比藥物，用于支持這些藥物上市的臨床試驗(yàn)是以多潘立酮為參比藥物的非劣效性研究 ^[14]。

溫故而知新，實(shí)戰(zhàn)驗(yàn)真知

光說(shuō)不練假把式，檢驗(yàn)才能出真知。武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科劉勁松教授用臨床實(shí)際病例作為測(cè)試題，培養(yǎng)建立臨床醫(yī)師對(duì)于功能性消化不良的診斷思路及問(wèn)診策略，鞏固之前所學(xué)知識(shí)并輔助臨床醫(yī)師對(duì) FD 全新認(rèn)識(shí)的樹立。

劉勁松教授

不僅如此，3 月至今，金標(biāo)學(xué)院 2 期在侯曉華教授等十余名專家的支持指導(dǎo)下，在數(shù)百名消化科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生的熱烈參與下，學(xué)術(shù)星火已發(fā)展為燎原之勢(shì)，在全國(guó)迅速展開。

金標(biāo)學(xué)院項(xiàng)目激勵(lì)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握 PDS 和 EPS 分型，推動(dòng)臨床實(shí)踐的進(jìn)展。各個(gè)等級(jí)醫(yī)院的消化專科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生通過(guò)使用線上教學(xué)實(shí)踐工具，參與知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)、考察以及 FD 癥狀量表的收集和分析，進(jìn)行了羅馬 VI 標(biāo)準(zhǔn)的深入學(xué)習(xí)和問(wèn)診實(shí)踐。目前，該項(xiàng)目線上部分已臨近完成，正式進(jìn)入數(shù)據(jù)分析階段。

通過(guò)金標(biāo)學(xué)院項(xiàng)目的深入推進(jìn)，參與實(shí)踐的醫(yī)生在 FD 的臨床問(wèn)診工作中，更加細(xì)致地把握患者對(duì)于消化道癥狀的描述（如上腹脹氣、噯氣、惡心、嘔吐等），通過(guò)將癥狀與羅馬 IV 新標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)照，對(duì) PDS 及 EPS 的常見癥狀有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，明顯提高了 FD 分型和鑒別診斷能力，進(jìn)而推動(dòng)了 FD 的認(rèn)知及臨床治療。羅馬 IV 金標(biāo)準(zhǔn)對(duì) FD 臨床實(shí)踐的重大指導(dǎo)價(jià)值通過(guò)金標(biāo)學(xué)院這一項(xiàng)目提到了淋漓盡致的體現(xiàn)。

MED-GAS-CN-0133  Approved Date：8/26/2019

責(zé)任編輯：孔宇森