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心腎疾病是T2DM患者致死致殘的主要原因，亟需系統(tǒng)有效的管理措施。2020年6月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（CDS/CSE）聯(lián)合發(fā)布《中國(guó)成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》，為臨床實(shí)踐提供新的指導(dǎo)^[1]。新共識(shí)對(duì)T2DM患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與心腎篩查頻率和檢查項(xiàng)目進(jìn)行了規(guī)范，并提出了T2DM合并心腎疾病患者的個(gè)體化血糖管理策略和控制目標(biāo)（表1）。

表1. 《共識(shí)》對(duì)心腎疾病篩查和血糖管理策略的主要推薦意見(jiàn)

在降糖藥物合理應(yīng)用方面，對(duì)于T2DM合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危、心衰或慢性腎臟病患者，共識(shí)推薦二甲雙胍應(yīng)作為一線(xiàn)藥物并全程保留，同時(shí)推薦卡格列凈等SGLT2抑制劑是優(yōu)選聯(lián)合治療選擇（圖1）。

圖1. 《共識(shí)》對(duì)合并心腎疾病T2DM患者的降糖藥物治療推薦路徑

隨著對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，心-腎-代謝（Cardio-Renal-Metabolic，CARE ME）共病問(wèn)題越來(lái)越受到重視?！癈ARE ME”共病患者高達(dá)93%，且?guī)?lái)嚴(yán)重的不良預(yù)后。在最新糖尿病指南治療路徑中，對(duì)于“CARE ME”共病治療的策略，以ASCVD或高危風(fēng)險(xiǎn)、心衰、CKD為主的T2DM患者優(yōu)先推薦SGLT2抑制劑。充分臨床證據(jù)證實(shí)，卡格列凈是心血管和腎臟“雙硬終點(diǎn)”獲益的降糖藥，可為T(mén)2DM患者帶來(lái)心腎代謝全面獲益（表2）。

表2. 卡格列凈：心-腎-代謝全面獲益

值得一提的是，盡管已完成的CVOT均證明SGLT2抑制劑可帶來(lái)不同程度的心血管獲益，但卡格列凈是目前唯一被腎臟結(jié)局研究證實(shí)可降低腎臟硬終點(diǎn)的SGLT2抑制劑。CREDENCE研究證實(shí)，在T2DM合并CKD患者中，卡格列凈顯著降低腎臟復(fù)合硬終點(diǎn)（終末期腎病、血清肌酐倍增、腎臟或心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%，并可顯著降低白蛋白尿水平，延緩估算腎小球?yàn)V過(guò)率下降，為卡格列凈腎臟獲益提供了實(shí)錘證據(jù)^[2]。

卡格列凈的FDA說(shuō)明書(shū)重磅更新：

?移除下肢截肢的黑框警告；

?允許eGFR≥30 ml/min/1.73 m²患者起始100 mg卡格列凈；

?建議eGFR<30 ml/min/1.73 m²的患者繼續(xù)100 mg治療以降低心血管及腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)。

圖2. FDA移除卡格列凈截肢黑框警告，放寬使用eGFR限制

現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致能量失衡是糖尿病、肥胖發(fā)病率不斷上升的重要原因。改善能量失衡可能是治療糖尿病及其并發(fā)癥的有效方案。二甲雙胍及卡格列凈是能改善能量失衡的口服降糖藥。二甲雙胍通過(guò)激活A(yù)MPK調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)能量代謝，抑制合成代謝的同時(shí)促進(jìn)分解代謝，改善人體能量失衡，在降糖同時(shí)兼具心血管保護(hù)作用。

卡格列凈通過(guò)抑制腎臟SGLT2及腸道SGLT1，在增加能量排出（24 h排糖約100 g）的同時(shí)減少能量攝入，具有獨(dú)特的“減入促排”機(jī)制，從而帶來(lái)降糖、減重、降壓的多重代謝獲益（圖3）^[3]。

圖3. 卡格列凈療效：降糖減重降壓三合一

充分臨床研究證據(jù)證實(shí)，無(wú)論二甲雙胍還是SGLT2抑制劑均具有降低糖尿病心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的作用，這提示改善能量代謝與心血管結(jié)局息息相關(guān)，為T(mén)2DM及其心血管并發(fā)癥的治療提供了新的思路。

我國(guó)糖尿病微血管病變患病率高、危害嚴(yán)重，但治療十分棘手，主要類(lèi)型包括糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病腎?。―KD）和糖尿病神經(jīng)病變。以DKD為例，這是終末期腎病的主要病因，其防治要關(guān)注血壓、蛋白尿、血脂、血糖；而心血管合并癥及死亡率是糖尿病及非糖尿病CKD患者的主要死因。透析等替代治療后糖尿病心血管合并癥并未被抑制，盡早干預(yù)以延緩腎病進(jìn)展、減少蛋白尿非常重要。

從病理機(jī)制來(lái)看，氧化應(yīng)激炎癥引起微血管損傷、內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而基底膜增厚和血管滲漏，是造成糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制。改善微循環(huán)是重要治療措施之一，我國(guó)指南和共識(shí)一致推薦羥苯磺酸鈣用于DR及DKD以保護(hù)微血管、改善微循環(huán)。充分證據(jù)證實(shí)，羥苯磺酸鈣可顯著改善DR臨床癥狀，與ACEI聯(lián)用可進(jìn)一步降低24 h尿蛋白排泄率（UAER，圖4）^[4]。

圖4. 羥苯磺酸鈣聯(lián)合ACEI顯著降低尿蛋白

對(duì)于合并心腎疾病的T2DM患者，我國(guó)新共識(shí)推薦二甲雙胍仍為一線(xiàn)降糖藥物并全程保留，SGLT2抑制劑如卡格列凈為優(yōu)選聯(lián)合藥物。卡格列凈具有獨(dú)特減入促排機(jī)制，改善能量代謝并帶來(lái)全面心腎獲益。此外，改善微循環(huán)藥物羥苯磺酸鈣可有效降低蛋白尿，有助于延緩糖尿病腎病等微血管并發(fā)癥的進(jìn)展。