糖尿病中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀辨析
孫保國 指導：陳澤雄
(中山大學附屬第一醫(yī)院 廣州 510080)
【摘要】本文概括了近年來中醫(yī)藥治療糖尿病的一般概況，結(jié)合自己的臨床體會，提出中醫(yī)藥治療糖尿病的一些思路。筆者認為中醫(yī)研究糖尿病，要立足中醫(yī)藥自身，努力探索中醫(yī)藥治療糖尿病在中醫(yī)學內(nèi)部的規(guī)律，努力發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，解決力所能及的實際問題。
【關鍵詞】 糖尿病 中醫(yī)藥 治療思路
和所有的疾病一樣，糖尿病治療的終極目標就是徹底治愈糖尿病，恢復人體正常生理功能。在目前的條件下，不論是生活方式療法還是藥物療法，甚至胰腺移植都沒有辦法實現(xiàn)這種病理狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)，不論早晚糖尿病必然走向它的終末事件（急慢性并發(fā)癥），同許多慢性病一樣，這是由其多因素復雜病理機制所決定的。人們可以做的就是盡量延緩和推遲終末事件的到來，目前醫(yī)學界公認的基于這一目的的治療措施就是最大限度的控制代謝紊亂。其中控制血糖的紊亂對控制急性并發(fā)癥和低血糖是唯一的方法，對于各種慢性并發(fā)癥，控制血糖在正常范圍內(nèi)有著核心作用，這已成定論。[1]剩下就是調(diào)脂、控制高血，這是西醫(yī)目前糖尿病治療的三大中心[2]。在治療上推薦以飲食運動治療為基礎的綜合防治方案[3]。
中醫(yī)藥學形成數(shù)千年，對生命現(xiàn)象從宏觀上進行觀察積累了豐富的知識，對糖尿病的防治有許多獨到之處。以下簡略概述近年來中醫(yī)藥在這方面的情況。
1 癥狀學為基礎的辨證論治方法，運用成分復雜的中草藥對糖尿病各種癥狀的控制和相關生化指標的改善作用顯著[4-5]。在實踐中，人們不斷總結(jié)糖尿病的辨證規(guī)律、用藥規(guī)律，積累了大量的臨床經(jīng)驗并行成了許多理論認識〔6～8〕，提高了中醫(yī)藥對糖尿病的防治水平。辨證論治是中醫(yī)學的精髓，至今能夠推動中醫(yī)學發(fā)展，不斷認識新問題、解決新問題，最有力的手段可能非它能比了?？梢哉f，至今我們形成的中醫(yī)學的糖尿病的防治體系的一切內(nèi)容都直接或間接來源于辨證論治的實踐。雖然辨證論治在臨床上有它的優(yōu)勢，但辨證論治也有其自身不可克服的缺陷，即它不是辨病，相對于“病”的認識而言，單純辨證有局限性，但這絕不影響辨證論治的合理正確運用。
2 中醫(yī)學七情致病理論積累了豐富的理法方藥，在現(xiàn)代醫(yī)學中，精神因素與糖尿病發(fā)生發(fā)展的密切關系日益受到重視，提示中醫(yī)學將在這一領域發(fā)揮重要作用，有人還提出了糖尿病身心病的辨治，可謂拋磚引玉。[6]在針灸推拿方面，有人提出了“脊源性糖尿病”的概念，認為部分糖尿病可能與脊椎結(jié)構(gòu)和位置異常，導致胰腺及其相關神經(jīng)功能受損有關，所以施以針灸、推拿、針刀等治療矯正這些變化對糖尿病有一定的治療作用。[7，8] 另外用針灸方法刺激人體穴位治療糖尿病尤其是對周圍神經(jīng)病變治療報道很多且持續(xù)不斷，張氏等對此進行的文獻評價，認為針灸治療糖尿病具有肯定的療效。[9] 這些寶貴的經(jīng)驗和技術(shù)是中醫(yī)藥學數(shù)千年來臨床實踐的結(jié)晶，有著獨特的優(yōu)勢和價值。
3 中醫(yī)學養(yǎng)生、藥膳理論源遠流長，善于把握人體機體反應與勞逸、藥食物的作用關系，對指導合理起居、飲食，平衡營養(yǎng)作用獨特[13～16]。孫思邈在談到飲食治療消渴時說：“能慎此者，雖不服藥而自可無他，不知此者，縱有金丹，亦不可救，深思慎之！”《外臺秘要》中談到消渴時說：“人欲小勞，但莫勞疲極也。”中醫(yī)學中強調(diào)藥食同源，古往今來有大量關于藥膳飲食方面的書籍，如孫思邈的《千金食治》，宋陳直的《養(yǎng)老奉親書》，明姚可成的《食物本草》等等，為我們今天研究糖尿病飲食提供了極其重要和豐富的素材。運動方面?zhèn)鹘y(tǒng)的武術(shù)、氣功等對合理選擇安排病人的運動也是非常寶貴而獨特的資源?？傊?，中醫(yī)學醫(yī)學理論和文化為我們提供了具有民族特色的、內(nèi)容豐富而精彩的素材，開拓了我們的眼界，結(jié)合現(xiàn)代方法取長補短意義深遠而重大。
4 近年中醫(yī)界進行了大量的關于中醫(yī)中藥治療糖尿病的實驗和臨床研究，篩選了一大批具有明確降糖、調(diào)脂的中草藥和復方。就單味中藥而言，丁學屏等歸納了40多個科屬，涉及益氣、養(yǎng)陰、解表、化痰等17類，包含甙類、黃酮類、肽類、甾體類等8大類藥用部位的近70余種中草藥具有降糖作用。[10]目前已闡明中草藥通過多種途徑調(diào)節(jié)機體功能起到降糖作用。多篇文獻歸納中藥的降糖機制主要有如下一些：①促進胰島素分泌，增加血清胰島素的含量，包括直接刺激胰島B細胞分泌胰島素；通過保護修復胰島B細胞而增加血清胰島素的含量；防止胰島B細胞的凋亡，而促進胰島素分泌；降低胰高血糖素，增加血清胰島素含量。②增加胰島素的敏感性改善胰島素抵抗，包括增加胰島素受體數(shù)目及胰島素與受體的結(jié)合力來提高胰島素的敏感性；對胰島素受體后信號傳導的影響，增加胰島素敏感性；通過骨胳肌纖維組成成分的變化來增加胰島素的敏感性；通過增加靶組織葡萄糖轉(zhuǎn)體4的含量來增加胰島素的敏感性；清除自由基抗氧化，增加胰島素的敏感性。③促進外周組織和靶器官對糖的利用。④通過延緩腸道對葡萄糖的吸收而降低血糖。[11]
大量中藥復方被制成中成藥用來防治糖尿病及其并發(fā)癥，實驗和臨床研究都證實它們存在多靶點的復合作用機制，臨床作用明確。代表藥如金芪降糖片，它是中國醫(yī)學科學院藥物研究所研制的一種治療糖尿病的中藥制劑，由黃連、黃芪、金銀花等藥組成。一系列研究探討了該藥對2型糖尿病的降糖調(diào)脂作用、改善胰島素抵抗的作用、對糖尿病動物免疫功能的影響及對動物糖代謝的影響等；臨床研究方面，探討了該藥對初發(fā)2型糖尿病胰島功能的影響，對糖耐量受損患者糖尿病預防作用的研究，對磺脲類降糖藥繼發(fā)失效的治療作用，與諾和龍、部分磺脲類降糖藥聯(lián)合應用的作用，與二甲雙胍療效對比的研究以及對糖尿病腎病治療作用的研究等。從而證明該藥具有改善糖代謝、脂代謝，改善機體對胰島素的抵抗，增強體液免疫和細胞免疫，有益于糖尿病某些微血管并發(fā)癥的防治的作用。[12]
另外歷代名驗方劑很多，如六味地黃丸、金匱腎氣丸、白虎加人參湯等臨床和實驗研究都說明其對糖尿病有一定的防治作用[20～22]，雖然從降糖這個角度看，這些藥物不如西藥效果明顯，但中醫(yī)藥從多個方面多個靶點調(diào)節(jié)人體功能，長期綜合的療效是否會優(yōu)于西藥呢。這個問題是值得我們深入思考的，也是中醫(yī)藥治療糖尿病的一個核心問題所在，是糖尿病治療的新觀念，今后加強這方面的基礎和臨床研究意義重大。
5 大量中西醫(yī)結(jié)合研究，都證明中醫(yī)藥在防治糖尿病及其相關疾病方面作用明確，有待深入研究[13]。目前西藥治療糖尿病在控制急性病發(fā)癥療效確切、效果較理想，盡管在慢性并發(fā)癥控制方面特別是全面改變糖尿病預后尚存爭議[2]，但這是目前國際公認的最好的辦法。所以在西醫(yī)治療基礎上，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，配合上述各種中醫(yī)療法，在控制血糖、改善代謝、特別是慢性并發(fā)癥方面取得了比單用西藥更好的效果。諸多文獻報道證實了這一點，但缺憾是目前還沒有這方面權(quán)威的得到國際公認的結(jié)論，由于實際情況的限制目前臨床研究水平不高，大樣本、多中心、設計嚴密科學的RCT很少 [14]，致中醫(yī)藥的有效性經(jīng)常受到西醫(yī)界的質(zhì)疑。
誠然，由于歷史和現(xiàn)實的原因，中醫(yī)藥在糖尿病的防治上處于輔助地位。一般情況下，單純中醫(yī)藥用來降低血糖、血脂等與西藥比起來有一定的差距，用中醫(yī)藥的各種方法來防治糖尿病，最終的療效評價體系現(xiàn)在尚未建立，這些工作隨著中醫(yī)學對糖尿病研究的深入及中醫(yī)學走向世界必須得到解決。充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，逐步建立和完善糖尿病在中醫(yī)學中的理論體系，實現(xiàn)辨病辨證的有機統(tǒng)一仍是中醫(yī)藥在這一領域的重要問題。
[1]The diabetes Control and Complications Trail Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long－term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med，1993，329：977－986.
[2]UK Prospect Diabetes Study Group. Intensive blood－glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications with type 2 diabetes（UKPDS 33）Lancet，1998；352：838－858.
[3]衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中國糖尿病防治指南，2003.
[4]馮文才，黃曉風，陳楚華.辨證治療2型糖尿病300例臨床觀察[J]. 河北中醫(yī),2002,24(5):336-337.
[5]李賽美.難治性糖尿病中醫(yī)辨證得失錄[J]. 2004,中國醫(yī)藥學報,19(9):543-544.
[6]北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院.呂仁和教授診治糖尿病的“法寶”[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2006,(3)：42~43.
[7]張曉輝,王紅霞,李征. 無癥狀性糖尿病辨治體會[J]. 甘肅中醫(yī),2006,(3)：28~29.
[8]瞿岳云. 消渴不可概以陰虛燥熱論[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2006,(3)：198~201.
[9]糖尿病身心病的辨治的初探[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26（2）：68-70.
[10]張繼英.針刀治療Ⅱ型糖尿病之理論探討[J].中華名醫(yī)論壇，2003，9：34-35.
[11] 任月林，任旭飛，孔維寬等.針刀療法為主治療2型糖尿病簡析[J]. 中醫(yī)藥學刊，2003，21（11）：1948-1949.
[12]張秋娟，鄭敏，許旭偉等.針灸對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的干預效應中國臨床康復[J].2005，9（47）：99-101.
[13]王敏惠. 兩種健脾食物對糖尿病餐后血糖影響的觀察[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2005,(11)：1182.
[14]田建華,胡建民,周菲等. 食物中添加山藥、蓮子對46例2型糖尿病的影響[J]. 陜西中醫(yī),2005,(3)：198~200.
[15]樊玲,文秀英. 糖尿病中西醫(yī)飲食療法比較[J]. 安徽中醫(yī)學院學報,2004,(2)：5~6.
[16]王志同,喬玉秋,寇天芹等. 辨證施膳治療2型糖尿病41例[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2002,(1)：26.
[17]丁學屏.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：93-95.
[18]王航.中藥降血糖機制的研究進展[J].海峽藥學,2O05,17(3):4-6.
[19]申竹芳.金芪降糖片抗糖尿病的藥理作用基礎[J].國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊，2004，24（3）：215-216.
[20]張金玉,仝霞. 六味地黃丸治療糖尿病腎病40例[J]. 中國民間療法,2006,(4)：45~46.
[21]趙進喜. 談談金匱腎氣丸與糖尿病及其并發(fā)癥防治[J]. 糖尿病新世界,2006,(2)43~44.
[22]武翠凡,辛建勛. 白虎加人參湯聯(lián)合西藥治療2型糖尿病51例[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2006,(3)：37.]
[23]郭賽珊，屈嶺.中西結(jié)合治療糖尿病的優(yōu)勢[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（6）：565－569。
[24]陳弼滄,吳秋英,向成斌等. 中醫(yī)藥治療糖尿病腎病臨床隨機對照試驗文獻評價[J]. 福建中醫(yī)藥，2004，35（4）：5-7.
