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CCCP&NCF 2016現(xiàn)場報道

目前，雖然高血壓知曉率、治療率、控制率低均得到一定程度改善，但血壓控制欠佳仍是心腦血管病患者死亡最重要原因。為優(yōu)化血壓管理，近年來，各國指南不斷推陳出新，提出血壓達標、血壓綜合管理概念，血壓達標同時關(guān)注整體獲益。從1977年出臺世界上最早的國際大型高血壓指南JNC1，到2014年的JNC8，歷經(jīng)近40年，從血壓對人體的影響是舒張壓還是收縮壓到SBP分級，再到將降壓目標包括SBP及將SBP和DBP分級標準統(tǒng)一、強調(diào)整體心血管風險分層理念、高血壓前期概念，直至簡化治療流程、強化血壓管理，中國一路伴隨，不斷積累高血壓人群數(shù)據(jù)以及管理經(jīng)驗。

無論國際還是國內(nèi)，整體血壓管理趨勢就是從復(fù)雜到簡單；從個體到群體；從治療到管理。

指南變遷趨勢1：從復(fù)雜到簡單

2014年JNC8聚焦3項高血壓管理的核心問題即成人高血壓患者起始降壓閾值為＞150/90 mm Hg，＜60歲為＞140/90 mm Hg，DM、CKD為＞140/90 mm Hg。降壓目標值≥60歲為＜150/90 mm Hg，＜60歲為＜140/90 mm Hg，DM、CKD為＜140/90 mm Hg。針對一般人群，特別是伴DM人群應(yīng)用ACEI、ARB、CCB、利尿劑；黑人應(yīng)用CCB、利尿劑，非黑人應(yīng)用ACEI、ARB、CCB、利尿劑；CKD應(yīng)用ACEI、ARB。

指南變遷趨勢2：從個體到群體

ACCORD研究顯示強化降壓未能降低主要重點，JNC8與JNC7相比：更加注重群體獲益（＜60歲的高血壓患者，降壓靶目標值收縮壓＜140 mm Hg和舒張壓＜90 mm Hg，避免血壓過低發(fā)生事件），注意個體安全（對于≥60歲的患者收縮壓控制在＜140 mm Hg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無需停藥。如果一般情況不好，將他們的血壓調(diào)整至接近150 mm Hg，能夠改善患者的健康狀況）。

指南變遷趨勢3：從治療到管理

2007年ESC/ESH高血壓指南提出高血壓應(yīng)側(cè)重治療方法與策略，到了2013年ESC/ESH高血壓指南提出高血壓整體管理理念，指出在控制血壓的同時，不能忽視年齡、臟器功能整體衰退及其他多重危險因素，同時指出高血壓的血壓管理包含患者的教育、家屬的關(guān)愛、醫(yī)生的認知等多方面。我國是高血壓和腦卒中大國，要重視高血壓管理。醫(yī)師要思考、國家應(yīng)重視，建立防控體系，由下至上或由上至下多層次聯(lián)動地對高血壓人群實行分層管理，適應(yīng)高血壓指南變遷趨勢，以獲益為核心目標，簡化診療流程，強化血壓管理概念，提高整體血壓管理水平。

因此，血壓管理就是從復(fù)雜到簡單，從個體到群體，從治療到管理，核心目標是使得每個個體達到24小時平穩(wěn)、有效降壓，減少人群發(fā)生高血壓引起的各種并發(fā)癥，降低心腦血管事件，提高生活質(zhì)量，延長壽命。

在最新的中國人群死亡原因統(tǒng)計中，心血管病死亡居第一位，且高血壓對其影響最大。目前估算我國高血壓患者已超2.7億，是中國最重要的慢性病之一。2015年最新CMCS研究（Chinese Multi-Provincial Cohort Study）顯示，高血壓是我國心腦血管基本首要危險因素，對我國患者心腦血管疾病的影響更大。2016年在美國ACC上發(fā)表的ACTION研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血壓水平越高，事件的發(fā)生風險越高；主要終點隨著血壓水平的降低，風險也降低；治療早期達標越早，心腦血管事件發(fā)生風險越低。2015年發(fā)表的SPRINT研究，降壓治療因有明顯的陽性結(jié)果而提前終止，其結(jié)果顯示，強化降壓組主要終點事件降低25%，全因死亡率降低27%；強化降壓組心力衰竭、心血管死亡、全因死亡等顯著低于標準降壓組，但在心梗、急性冠脈綜合征和卒中沒有統(tǒng)計學意義。

MESA研究根據(jù)不同患者應(yīng)用不同藥物治療10年后，評估其對頸動脈擴張性和彈性的長期影響。結(jié)果顯示，與未治療組相比，使用任何一種藥物進行治療且每次隨訪血壓均達標可延緩動脈硬化的進程；與血壓控制未達標相比，控制血壓（＜140/90 mm Hg）可以減緩動脈硬化，但是與使用何種藥物并無顯著相關(guān)。

過去大量的循證醫(yī)學證據(jù)、流行病學依據(jù)和最新的臨床研究均強調(diào)，降壓達標是高血壓患者獲益的根本，是硬道理；降壓達標將高血壓患者心血管病風險降到最低，最大獲益。一般高血壓患者目標血壓是140/90 mm Hg以下，老年（≥65歲）高血壓患者則為150/90 mm Hg以下，可耐受者至140/90 mm Hg以下。血壓達標的時間，在患者能耐受時推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標；一般在治療2～4周評估血壓是否達標，達標則維持治療；未達標，及時調(diào)整用藥方案；對1～2級高血壓，一般治療4～12周達標；若患者治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。高血壓患者確診后，非藥物治療（生活方式干預(yù)）是高血壓治療的基石，降壓藥治療是血壓達標的關(guān)鍵，二者相輔相成，缺一不可。并且根據(jù)患者自身狀況、危險因素、合并癥選擇適合降壓藥物，且遵循從小劑量開始、盡量用長效藥、聯(lián)合用藥、個體化治療原則。

2014年美國降壓治療試驗協(xié)作組（BPLTTC）進行的一項META分析結(jié)果顯示，可以根據(jù)心血管分層來指導(dǎo)降壓治療。HOPE-3研究治療結(jié)果顯示降壓治療未能降低心血管事件，亞組分析對＞143.5 mm Hg組進行降壓治療，可使心血管事件降低24%，降脂治療心血管事件發(fā)生率降低25%，聯(lián)合治療降低血壓和血脂水平，降低主要終點事件29%，次要終點28%，減少心梗事件風險45%，卒中事件風險44%和心衰住院風險27%。這些都說明，單純降壓治療還殘存很多心血管危險因素。不管是歐洲還是中國指南，都強調(diào)高血壓危險因素進行分層（如表1），且高?；颊弑仨殤?yīng)用降壓藥物。

Consider研究顯示，93.5%的高血壓患者合并心血管危險因素，最多見是高血壓合并血脂異常，其次為合并糖代謝異常。健康的生活方式可以使收縮壓不同程度下降，非藥物治療是高血壓治療的基石。因此，高血壓患者除藥物治療外，還需提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管疾病發(fā)病危險的目的。高血壓患者降壓治療策略要雙管齊下，根據(jù)患者具體情況進行綜合評估分析，選擇合適降壓藥物降低血壓，使患者長期達標同時，還要對綜合危險因素包括靶器官損害和臨床癥狀進行干預(yù)，實現(xiàn)全面保護。

高血壓及糖尿病、肥胖等代謝疾病患病率在中國呈快速增長趨勢，2007年的一項調(diào)查顯示，高血壓患者中合并代謝紊亂者占80%。高血壓合并代謝危險因素，使高血壓病情更為復(fù)雜，血壓更難控制，代謝異常是頑固性高血壓的重要原因，肥胖性高血壓、糖尿病高血壓合并腎損害是臨床頑固性高血壓的主要類型，頑固性高血壓的綜合干預(yù)應(yīng)控制代謝紊亂與血壓達標并重，體現(xiàn)個體化治療原則。在生活方式干預(yù)前提下應(yīng)用藥物或手術(shù)介入治療，如頑固性肥胖相關(guān)性高血壓的干預(yù)措施有應(yīng)用醛固酮受體阻斷劑或經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)及代謝手術(shù)。

代謝手術(shù)的主要獲益

心血管代謝危險因素通過胃腸道最后引起心血管代謝損害的過程，如果把危險因素比作洪水，胃腸道就是防控堤，目前通過健康膳食、調(diào)控腸道菌群、胃腸道代謝手術(shù)已經(jīng)證實，管理好防控堤－胃腸道，可以有效防治心血管代謝異常。

目前，全球接受代謝手術(shù)的人數(shù)超過100萬例，胃袖狀切除術(shù)后高血壓控制的薈萃分析顯示，32項臨床研究術(shù)后1年高血壓控制率為58%；75%的高血壓患者血壓得到控制或改善。Swedish Obese Subjects隊列研究顯示，代謝手術(shù)顯著降低人群血壓、改善肥胖、胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂；代謝手術(shù)組患者糖尿病相關(guān)大小血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。長期隊列隨訪和臨床橫斷面分析表明，與非手術(shù)組比較，手術(shù)后能顯著減少心肌肥厚、心臟缺血性損害、內(nèi)皮依賴的血管舒張和外周血管病，顯著地減少心血管事件及心血管病死亡率。

代謝手術(shù)面臨的主要挑戰(zhàn)

代謝手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要依據(jù)1991年美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)表的《重度肥胖手術(shù)的專家共識》，其中體重指數(shù)（BMI）作為是否手術(shù)的先決條件，手術(shù)治療應(yīng)成為BMI≥35 Kg/m²的糖尿病患者的治療選擇；國外也有把BMI降到30～35 Kg/m²的趨勢，對經(jīng)優(yōu)化藥物治療血糖控制仍不滿意患者，尤其是存在其他嚴重心血管疾病危險因素的患者；亞洲及其他高風險人群，BMI切點可下調(diào)2.5 Kg/m²。

高血壓合并糖尿病、肥胖患者施行代謝手術(shù)后，患者體重、BMI、腰圍明顯下降，血糖、胰島素、血脂明顯改善，炎癥因子明顯下降，術(shù)后1個月血壓明顯下降，長期隨訪3年，血壓處于平穩(wěn)狀態(tài)，且24小時動態(tài)血壓/收縮壓和舒張壓明顯下降。同時，術(shù)后患者心率顯著下降并改善心血管結(jié)構(gòu)與功能。一系列研究證實代謝手術(shù)降壓機制與拮抗中樞及外周的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關(guān)。而經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)治療頑固性高血壓的降壓作用顯著，但對減肥、減輕胰島素抵抗、降糖作用、改善睡眠呼吸暫停還不肯定。與去腎交感神經(jīng)術(shù)相比，代謝手術(shù)除降低血壓、拮抗交感過度激活、減少胰島素抵抗及靶器官損害防治方面外，還有明顯減肥、改善代謝、改善胃腸道激素、甚至改變味覺。

代謝手術(shù)的發(fā)展前景

目前代謝手術(shù)治療模式在我國逐步開展，我國臺灣地區(qū)的醫(yī)院主要以外科為中心，內(nèi)科、輔助科室配合模式開展代謝手術(shù)。我院則以胃腸外科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、營養(yǎng)師圍繞代謝內(nèi)分泌科，通過術(shù)前評估、微創(chuàng)治療、術(shù)后管理、長期隨訪，多學科分工協(xié)作，統(tǒng)一臨床路徑分階段適時介入模式開展代謝手術(shù)的工作。

代謝手術(shù)療效與種族差異、個體差異、術(shù)前評估、手術(shù)指征、術(shù)式選擇、術(shù)后管理等相關(guān)；代謝手術(shù)后管理包含心血管事件危險評估、靶器官損害情況、藥物治療方案調(diào)整、胃腸功能及營養(yǎng)狀況、體重控制、血糖控制、手術(shù)并發(fā)癥等；代謝手術(shù)對重大慢性病均有顯著的療效；與常規(guī)治療相比，代謝手術(shù)可使大血管病變、微血管病變減少，改善睡眠呼吸暫停、認知功能，減少骨關(guān)節(jié)炎及副作用，遠期CVD預(yù)后改善及減輕經(jīng)濟負擔，但只能針對特定患者群。