近兩年來，肺癌治療領(lǐng)域發(fā)生了翻天覆地的變化。憑什么這么說呢？
就憑象征著權(quán)威肺癌診療策略的“指南”的更新頻率。臨床指南指導著廣大臨床醫(yī)生的診療，《IV期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2020年版）》距前一次更新間隔4年之久，2020年初的更新在國內(nèi)指南中首次將免疫治療作為晚期肺癌治療的優(yōu)先推薦，免疫治療正式篡了化療的位。
時隔1年，《IV期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2021年版）》發(fā)布，從4年一更到1年一更，晚期肺癌治療策略更新速度令人矚目。占據(jù)肺癌患者60%~70%的IV期患者，診療策略有哪些重要改動呢？
2020版指南認為，“X線胸片是發(fā)現(xiàn)IV期肺癌的常用手段，也是IV期肺癌治療前后基本的影像學檢查方法”。新指南則改為：胸部X線由于分辨率低，容易造成誤診和漏診，因此，目前不推薦胸部X線作為IV期肺癌治療前后的常規(guī)檢查方法。
2021版指南新增了諸多臟器功能檢查：骨髓造血功能、心臟功能、肺臟功能、肝腎功能、內(nèi)分泌功能等。免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)備受關(guān)注，隨著免疫治療逐漸普及，各臟器功能的監(jiān)測對于早期發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)、及時處理和應(yīng)對至關(guān)重要。
以往，若EGFR靶向藥耐藥后沒有T790M突變，建議化療+抗血管生成聯(lián)合治療。新指南則新增：當沒有EGFR T790M基因突變的證據(jù)時，可進行其他耐藥基因檢測，如MET基因擴增和Her-2基因擴增等。靶向治療新興靶點的發(fā)展讓耐藥患者多了新的治療選擇。
新版指南推薦，對于IV期非小細胞肺癌中的肺腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)常規(guī)進行EGFR基因突變和ALK融合基因及ROS1融合基因檢測。如有必要，可進行RET融合基因、KRAS、BRAF基因V600E、HER-2基因突變、NTRK融合基因、MET基因高水平擴增及MET基因14號外顯子跳躍缺失突變等分子檢測。
BRAF基因中一個特定位點（BRAFV600E）的突變導致了第600位氨基酸的改變，對于這部分患者，聯(lián)合應(yīng)用BRAF抑制劑和MEK抑制劑的療效較好。
KRAS基因突變中，最常見的突變位點是第12號外顯子。存在KRAS基因突變的NSCLC患者預(yù)后較差，且EGFR-TKI的療效也降低。
NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2和NTRK3，當NTRK基因與另外1個不相關(guān)的基因融合在一起，TRK蛋白將處于持續(xù)活躍狀態(tài)，引發(fā)下游信號通路永久性級聯(lián)反應(yīng)。
對于驅(qū)動基因陽性IV期非小細胞肺癌患者，指南特別提到：2020年5月22日，美國FDA批準布加替尼用于ALK融合基因陽性患者的一線治療；2019年8月23日，美國FDA批準恩曲替尼用于ROS1融合基因陽性晚期非小細胞肺癌的一線治療；但兩個藥均未國內(nèi)上市。
對于EGFR陽性，二線治療EGFR T790M突變的患者，新增阿美替尼推薦；ALK融合陽性的患者二線治療新增恩沙替尼。同時提到：2017年4月28日，美國FDA批準布加替尼用于克唑替尼耐藥后ALK融合基因陽性NSCLC患者的二線治療適應(yīng)證，但布加替尼在中國尚未上市；2018年11月2日，美國FDA批準了勞拉替尼用于第二代ALK-TKIs一線治療、或第一和第二代ALK-TKIs均耐藥的ALK融合基因陽性NSCLC的后線治療適應(yīng)證，但勞拉替尼尚未在中國上市。
對于驅(qū)動基因陰性的IV期非小細胞肺癌患者，新增“無論PD-L1是否表達，驅(qū)動基因陰性Ⅳ期非鱗NSCLC患者也可一線使用卡瑞利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類藥物化療?！贝送猓轮改线€提到，2019年12月3日，F(xiàn)DA批準阿替利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇和卡鉑用于無EGFR或ALK基因變異的非鱗NSCLC患者的一線治療，但阿特珠單抗在中國尚無一線治療NSCLC的適應(yīng)證。
同時，卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗和信迪利單抗分別與含鉑化療方案聯(lián)合一線用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌對比單純化療的Ⅲ期臨床研究均得到了陽性結(jié)果。
新指南對二線治療原則進行了更新，新增：對于應(yīng)用EGFR-TKI、ALK-TKI或ROS1-TKI發(fā)生寡進展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展的患者，可繼續(xù)應(yīng)用原靶向藥物并聯(lián)合局部治療。
2020年2月13日，NMPA批準阿替利珠單抗聯(lián)合EC方案（阿替利珠單抗聯(lián)合依托泊苷聯(lián)合卡鉑）用于廣泛期SCLC的一線治療。2020年3月30日，美國FDA批準度伐利尤單抗聯(lián)合依托泊苷和鉑類用于廣泛期SCLC的一線治療，度伐利尤單抗已在中國上市，但在中國尚無SCLC一線治療的的適應(yīng)證。
2018年8月16日和2019年6月17日，美國FDA分別批準納武利尤單抗和帕博利珠單抗用于治療既往接受過含鉑化療以及至少一種其他療法后疾病進展的轉(zhuǎn)移性SCLC患者，上述兩種藥物在中國均尚未獲得SCLC患者后線治療適應(yīng)證。
除了疼痛和呼吸困難的管理，新版指南新增了“深靜脈血栓”板塊，腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥指惡性腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥，發(fā)病率約為4%～20%。腫瘤患者的深靜脈血栓發(fā)生率較非腫瘤患者高4～7倍，深靜脈血栓是腫瘤的重要并發(fā)癥之一，也是導致腫瘤患者死亡的原因之一。
深靜脈血栓可以發(fā)生于下肢深靜脈、下腔靜脈、盆腔靜脈和鎖骨上靜脈等多個部位，典型臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫等。血清D-二聚體、多普勒超聲檢查和CT或MRI有助于深靜脈血栓的診斷。
參考文獻：
中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤內(nèi)科分會.Ⅳ期原發(fā)性肺癌中國治療指南（2021年版）[J].中華腫瘤雜志,2021, 43(1):39-59.
Ⅳ期原發(fā)性肺癌中國治療指南(2020年版)[J].中華腫瘤雜志,2020(01):1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16.
