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PDL1單抗durvulumab作為III期不可切除非小細(xì)胞肺癌同步放化療后的維持治療，推薦力度從2A升至1級(jí)。

將低毒長(zhǎng)效的PD1單抗作為維持治療成為一種新的發(fā)展趨勢(shì)，I類的推薦級(jí)別提示臨床醫(yī)生對(duì)于III期不可手術(shù)肺癌患者可充分考慮durvulumab的序貫維持。

在晚期初治的非小細(xì)胞肺癌的治療分群時(shí)，除了進(jìn)行基因檢測(cè)（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外，PDL1的檢測(cè)推薦力度從2A級(jí)升至1級(jí)。也將后續(xù)所有人群的治療分為三大類：

（1）基因突變靶向治療患者；

（2）PDL1≥50% 免疫治療群；

（3）靶向免疫均不受益的傳統(tǒng)放化治療群。

進(jìn)一步肯定了免疫治療在一線中的治療地位。醫(yī)患朋友也應(yīng)進(jìn)行三方面的劃分。

晚期肺癌患者針對(duì)EGFR突變的一線治療，有了兩處更新：

（1）在原本奧希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基礎(chǔ)上又增添了二代TKI剛上市藥物達(dá)克替尼；

（2）一線五種靶藥，在之前的指南推薦使用級(jí)別中都為1類推薦，但此次指南在奧希替尼處進(jìn)行了優(yōu)先（preferred）推薦。

也意味著肺癌一線以易瑞沙、特羅凱為主的多年陳規(guī)將被打破。

EGFR突變易瑞沙、特羅凱、阿法替尼、達(dá)克替尼耐藥的處理界面上，有幾處小點(diǎn)跟大家提一下：

（1）一線首選達(dá)克替尼，在出現(xiàn)緩慢進(jìn)展特別是一些孤立病灶的進(jìn)展時(shí)，推薦繼續(xù)使用原來(lái)靶藥+局部治療（手術(shù)、放療SRS），但是對(duì)于出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的患者，尚不支持達(dá)克替尼的繼續(xù)使用，因?yàn)槟壳霸囼?yàn)尚未證實(shí)達(dá)克替尼對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者的療效。

（2）對(duì)于進(jìn)展性腦膜轉(zhuǎn)移的疾病，除了局部治療外，qq標(biāo)注中推薦了更換9291或脈沖式特羅凱來(lái)治療，值得大家注意。

在這里有兩處備注，雖不是此次變更，小編也想為大家展示一下。主要是針對(duì)EGFR-TKI耐藥后沒有靶藥處理的情況下，一般應(yīng)該轉(zhuǎn)化為化療。在此處有兩處備注：

（1）阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗可以考慮作為TKI耐藥后的治療。具體詳見公眾號(hào)上周五文章，此方案用于一代二代TKI耐藥后T790M突變陰性的患者，以及9291耐藥后無(wú)明確處理因素的一種用藥選擇。

（2）備注二：PD1免疫治療作為EGFR/ALK突變肺癌靶向耐藥后不論P(yáng)DL1表達(dá)如何的二線治療，并不是很有效（less effectiv）

在一代/二代EGFR-TKI耐藥之后，之前的指南是建議患者進(jìn)行新的組織活檢并行基因檢測(cè)，如果不行再考慮血液基因檢測(cè)。在此次NCCN指南中，考慮到血檢的敏感性和方便性，血液基因檢測(cè)首先被建議，在血檢陰性的情況下再推薦進(jìn)行組織基因檢測(cè)。證實(shí)了血檢的價(jià)值。

ALK治療藥物方面：

（1）布加替尼被添加到初治ALK融合陽(yáng)性患者的一線治療中，目前一線可用藥物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾樂替尼和布加替尼

（2）在一線四種藥物中，艾樂替尼被優(yōu)先考慮推薦。

在克唑替尼發(fā)生癥狀性腦轉(zhuǎn)移時(shí)，之前會(huì)建議繼續(xù)克唑替尼的治療，并聯(lián)合局部治療（如SRS）。此次指南中，考慮到艾樂替尼相比克唑替尼絕對(duì)的中樞控制優(yōu)勢(shì)，在發(fā)生腦轉(zhuǎn)后建議直接轉(zhuǎn)換艾樂替尼。

ROS1和BRAF V600檢測(cè)價(jià)值地位提高與EGR/ALK相似，在初治檢測(cè)中也進(jìn)行首要的常規(guī)檢測(cè)，檢測(cè)陽(yáng)性的也進(jìn)行優(yōu)先靶向治療。但是對(duì)于靶藥耐藥后二線使用免疫的價(jià)值并沒有EGFR/ALK+less effective的類似說(shuō)法。

對(duì)于PDL1≥50%的初治晚期非小細(xì)胞肺癌患者，此處主要有三大更新：

（1）初治晚期NSCLC患者想要一線使用免疫治療，除了要滿足EGFR/ALK陰性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的備注，即患者不能具有與免疫治療想沖突的特征如有活動(dòng)性或之前記錄在案的自身免疫性疾病，和或正在使用免疫抑制性藥物?；蛘呋颊呔哂胁贿m合免疫治療的突變基因。

（2）在PDL1≥50%的非鱗非小細(xì)胞肺癌患者中，除了keytruda單藥可以使用外，還推薦了pem+培美曲賽+順鉑/卡鉑方案以及貝伐單抗+阿特朱單抗+多西他賽+卡鉑的方案。相對(duì)應(yīng)的維持治療也有對(duì)應(yīng)的方案。雖然聯(lián)合化療的方案療效更高，但是單藥K藥方案仍然是優(yōu)先選擇的。

（3）對(duì)于PDL1≥50%的鱗癌患者的一線方案，除了K藥單藥外，pem聯(lián)合紫杉醇/白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡鉑/順鉑也被推薦，但單藥K仍是優(yōu)先推薦。

在PD1或PDL1單抗治療進(jìn)展后，轉(zhuǎn)換為其他的PD1/PDL1藥物并不做常規(guī)推薦。

TMB首次與其他驅(qū)動(dòng)基因MET14、RET、HER2一起成為有助肺癌治療的有臨床價(jià)值的標(biāo)記物。2A類推薦。但是也明確指出現(xiàn)在的TMB檢測(cè)的弊端，即雖然TMB有助于識(shí)別適合免疫治療肺肺癌患者，但目前對(duì)于TMB的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。