「咳嗽很不簡單」，這是北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任遲春花教授日前在《呼吸界》直播的「與名醫(yī)對話」節(jié)目中反復(fù)提到的一句話。在這期節(jié)目中，遲教授對不同原因造成的咳嗽做了深入詳盡的分析，演講過程中不乏亮點——影像無異常卻咳嗽不斷是為什么？診斷疾病三部曲如何進行？風(fēng)趣又精準(zhǔn)的「三素一湯」是在形容啥？特別是和基層醫(yī)生的精彩互動，直播間互動區(qū)好評如潮……
為此，根據(jù)遲教授的現(xiàn)場演講，《呼吸界》小編特整理推出「非同小『咳』」系列，感謝遲教授百忙中的指導(dǎo)和審閱，在此分享！
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咳嗽變異性哮喘的療程大概是多久？該病有多少比例可以進展為典型的哮喘？為什么說僅有少數(shù)的醫(yī)院可以做氣道高反應(yīng)性檢查？
答：最短8周。
其實有些病人不能停藥，對于慢性疾病的治療，比如高血壓、糖尿病，大家普遍認(rèn)為這兩種慢性病就不該停藥，因為高血壓停藥會導(dǎo)致血壓升高，糖尿病停藥會導(dǎo)致血糖升高。那么，咳嗽變異性哮喘的病人如果是初次發(fā)作，才幾周的時間，治療到8周的時候要觀察病人的癥狀是否完全消失，肺功能良好的情況下如果有條件可以復(fù)查氣道高反應(yīng)性是否正常，因為有可能一些重要的指標(biāo)在正常范圍，但是氣道高反應(yīng)性是異常的。如果病人反復(fù)咳嗽咳痰多年，雖然他是以咳嗽為主要表現(xiàn)，很可能這樣的病人就很難停藥。
有一些醫(yī)院可以做氣道激發(fā)試驗，明確病人是否存在氣道高反應(yīng)性。
首先氣道激發(fā)試驗需要特定的肺功能設(shè)備，其次因為有很小的可能會誘發(fā)哮喘癥狀加重，所以在做的時候需要有醫(yī)務(wù)人員在旁邊，還要有一些指征，比如肺功能第一秒用力肺活量要在正常值70%以上、在非急性發(fā)作期等，所以這可能是開展這項檢查限制的因素，不推薦在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展氣道激發(fā)試驗，應(yīng)該在?？漆t(yī)院做。
不過大部分哮喘病人可以不通過氣道激發(fā)試驗來確診，比如可以通過支氣管舒張試驗，這個檢查用時短，15~20分鐘，也非常安全，由于在檢查中使用支氣管舒張劑，有些病人覺得做完檢查比較舒適，這個檢查費用不高，大概70塊左右。
所以很多病人通過支氣管舒張試驗就能解決問題。另外也可以通過隨訪中復(fù)查肺通氣功能，如果經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熞院?，第一秒用力肺活量得到顯著改善，改善的幅度相當(dāng)于支氣管舒張試驗陽性的標(biāo)準(zhǔn)，即第一秒用力肺活量改善≥12%以及絕對值超過200ml，也可以診斷哮喘，另外也需要結(jié)合哮喘癥狀的改善。還有一個非常好的檢查，但是我們沒有普遍應(yīng)用，就是峰呼氣流速（PEF）日間變異率，這個檢查簡單易行、經(jīng)濟適用，應(yīng)該在基層廣泛推廣。
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臨床上有些基層醫(yī)生，對于部分咳嗽患者應(yīng)用常用止咳藥無效時，經(jīng)常使用可待因止咳，這樣的治療是規(guī)范合理的嗎？
答：如果經(jīng)驗性治療效果不好時，診斷原則中有一條就是強調(diào)經(jīng)驗性治療或所謂的規(guī)范化治療無效時，要考慮是不是診斷錯誤或由其他疾病引起或合并其他疾病或者環(huán)境因素干擾疾病治療，需要轉(zhuǎn)換思路，而不是用更強的止咳藥、鎮(zhèn)咳藥來壓制咳嗽，如果是以上原因，通常這些措施是無效的。
可待因僅僅是臨時止咳藥。
假如病人是咳嗽變異性哮喘，用什么止咳藥都沒用，必須用治療哮喘的藥物，治療哮喘的藥物，以吸入激素為核心，有些病人可以使用抗白三烯藥物，很多病人需要吸入激素或抗白三烯藥物聯(lián)合長效支氣管擴張劑治療。
經(jīng)驗性治療無效時，一定要要尋找病因。
如果病人是胃食管反流性咳嗽，不治療反流，一味的用止咳藥，很可能病情越來越重。因此，明確病因非常重要。
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對于長期臥床的老年人來說，而且有鼻飼飲食，在夜間經(jīng)?？人?，無發(fā)熱，聽診肺痰鳴音比較明顯，但是胸片檢查和血常規(guī)無異常，這樣的病人是以化痰鎮(zhèn)咳為主還是應(yīng)該努力將痰液咳出來？
答：老年人容易合并多種疾病，像這樣靠鼻飼、生活不能自理的老年人，首先很容易引起誤吸，誤吸就會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的下呼吸道感染，但是這樣的老年人經(jīng)常不發(fā)燒，可是有痰、不容易咳出，病人很不舒服，家屬也會比較著急。因此首先需要考慮是否誤吸，其次考慮是否患有腦血管疾病等相關(guān)基礎(chǔ)疾病，是新發(fā)還是舊疾，他是否會咳痰，然后考慮有無慢性呼吸道疾病，有無長期吸煙史、咳嗽咳痰病史、是否診斷過慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等疾病，還需要考慮病人是否有慢性心血管疾病，心力衰竭的病人也會出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀，這些都很重要，不同疾病的治療不一樣。
另外，有沒有照過胸片，如果有炎癥或者肺結(jié)核，胸片會有陰影，老年人如果有長期吸煙史要考慮腫瘤的可能性，所以影像學(xué)是一個基本資料，也需要了解。但是比較小的病灶，普通的胸片不一定能夠辨別，必要時需要做胸部CT檢查。要不要給化痰藥，要不要痰液引流，化痰藥這類藥物是通過讓痰液稀化容易排出，還有一些化痰藥比如乙酸半胱氨酸具有抗氧化的作用，對呼吸道有好處。同樣一個重要的問題，病因是什么？如果不針對病因治療，單用化痰藥，治療效果不會很好。
肺結(jié)核病人，如果行動不太方便，可通過痰液涂片進行檢查，看看有沒有可能找到結(jié)核菌；
肺部腫瘤病人也經(jīng)?？人?，支氣管擴張常見癥狀也是咳嗽，需要找到病因；
如果這個病人以前有慢性呼吸道癥狀，反復(fù)咳嗽咳痰，甚至有反復(fù)呼吸困難、喘息的癥狀，很可能就有慢阻肺或哮喘，長期吸煙者很可能是慢阻肺，伴發(fā)其他過敏性疾病，如過敏性鼻炎或過敏性皮膚疾病，很可能是哮喘，慢阻肺病人給予長效支氣管擴張劑，比如噻托溴銨，以及吸入激素聯(lián)合長效支氣管擴張劑的藥物，有兩種：布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松，效果非常好，哮喘病人治療效果比慢阻肺還要顯著，通常給予吸入激素或與支氣管擴張劑聯(lián)合吸入，大部分病人能夠維持長期的疾病控制狀態(tài)。
只有針對病因治療，痰才能減少，如果沒有針對病因治療，只化痰，痰很難去掉。
反復(fù)強調(diào)：咳嗽是一個癥狀，追究它的病因，采取相應(yīng)的對因治療，才是咳嗽治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)所在。
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治療肺癌導(dǎo)致的刺激性干咳，與治療其他咳嗽有什么區(qū)別？
答：肺癌的臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，是因為腫瘤在氣道里不僅是一個異物，并且腫瘤會侵犯支氣管肺的組織結(jié)構(gòu)，誘發(fā)病人刺激性咳嗽。
治療方法要看病人能否進行手術(shù)治療，如果不具備手術(shù)治療指征，是進行化療還是放療還是介入治療，如果針對腫瘤本身沒有有效的治療方法，使用止咳藥很可能有短暫的、輕微的作用，很難有很好的療效，不可能解決根本問題。
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針對流感引發(fā)的咳嗽，如何使用止咳藥？
答：流感病人通常有一些呼吸道癥狀比如咳嗽，但是全身癥狀會更加突出，包括高熱、全身肌肉酸痛等。流行性感冒的致病因素非常清楚，甲流還是乙流，現(xiàn)在有非常好的治療流感的藥物。
病因治療很重要，流感病人要給予抗流感藥物治療。
流感病人如果咳嗽比較明顯，應(yīng)該給予止咳藥物對癥治療，常用的止咳藥都可以配合抗流感藥物治療，這樣病人的咳嗽會減輕。
如果一種止咳藥物無效，可以搭配另一種類型的止咳藥物來使用，這樣止咳效果會更好，副作用也不會增加，但是每一種成分都不能過量，需要注意的是，有時不同的復(fù)方藥物很有可能包括一樣的成分，由不同的醫(yī)生開的處方，或者部分藥物是以前剩余的，在服用之前一定認(rèn)真看看說明書，病人或家屬也應(yīng)該很仔細才行。
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慢性咽炎引發(fā)的長期咳嗽有什么好建議？如何確診這樣的長期咳嗽是由于慢性咽炎引起的？
答：慢性咽炎的診斷有一定難度，很多病人覺得就是嗓子有點不舒服，每年經(jīng)常會這樣，這時我們要仔細甄別到底是不是真的是慢性咽炎，而不是其他更嚴(yán)重的呼吸道疾病。
通過仔細詢問病史，醫(yī)生很可能會發(fā)現(xiàn)病人的咳嗽是由于鼻炎或鼻竇炎引起的，病人也會覺得嗓子不舒服、有痰、咳嗽；還有些病人嗓子不舒服有異物感，醫(yī)生應(yīng)該詢問病人爬樓梯時是否會氣短，遇到刺激性氣味是否咳嗽，需要注意是否為哮喘。
單獨的慢性咽炎僅是咽部不適、咽部異物感，不應(yīng)該合并其他部位的不適。慢性咽炎通常局部用藥會感覺更舒適，一些中成藥也會有一定效果，另外使用生理鹽水經(jīng)常清漱一下口咽部也會有一定的益處。
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兒童咳嗽的診治思路也是遵循成人的思路嗎？
答：兒童咳嗽的病因部分與成人一致的，但也不完全相同，感冒、氣管-支氣管炎、哮喘等也是兒童咳嗽的常見病因。
需要特別注意的是，由于嬰幼兒不會說話，不能親自告訴我們他的癥狀是什么、有什么規(guī)律等，醫(yī)生除了仔細查體、做必要的輔助檢查以外，醫(yī)生需要與家長仔細溝通、發(fā)現(xiàn)線索，異物吸入一定是嬰幼兒咳嗽必須考慮的原因，我曾經(jīng)給一位21歲的大學(xué)生看病，他反復(fù)患肺炎、經(jīng)常咳嗽，他的母親悄悄的請求我，讓我教育她的兒子：「因為他總是玩游戲、抵抗力低，所以總是得肺炎，教育他不要玩游戲了」。后來經(jīng)過氣管鏡檢查證實，真正的兇手是一個異物：大致10年前一個玩具的小零件不知道什么時候吸入到呼吸道里面去了。當(dāng)然告訴病人不要沉迷于游戲，也是要順便溝通一下的。
兒童咳嗽，與中老年人比較，較少會考慮肺癌，但不是絕對沒有。所以兒童和成人并不是一樣的，兒童不是小版的成人。
專家介紹
遲春花
主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，目前擔(dān)任北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系主任。中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會候任主委，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中國基層呼吸疾病防治聯(lián)盟執(zhí)行主席，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸病學(xué)分會基層工作委員會主任委員。
* 本文由《呼吸界》編輯 大奔 整理，Jerry 排版。感謝遲春花教授的審閱修改！
