髂內(nèi)/子宮動脈栓塞治療婦產(chǎn)科出血性疾病
婦產(chǎn)科的出血性疾病主要包括:產(chǎn)后出血、異位妊娠、子宮動靜脈瘺和功能性子宮出血、不明原因出血等。傳統(tǒng)止血方法一般是先行保守性治療，但保守治療無效的婦產(chǎn)科大出血往往難以控制，必須行結(jié)扎髂內(nèi)動脈、切除子宮來止血，甚至來不及手術(shù)患者死亡。髂內(nèi)動脈結(jié)扎技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、而且成功率低，能有效止血的僅占42%，且病人在休克狀態(tài)下常難以耐受手術(shù)，而且由于髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端血管及血管床沒有阻斷，血流經(jīng)吻合支流向遠(yuǎn)端未阻斷的血管到達(dá)子宮動脈，再次出血的風(fēng)險仍然存在。子宮切除術(shù)解決了大出血危及生命的問題，但失去了子宮，失去生育功能及子宮表現(xiàn)出的內(nèi)分泌功能，給患者身體和心理上造成嚴(yán)重影響
1979年，Brown等第一次應(yīng)用介入治療技術(shù)——髂內(nèi)血管栓塞治療產(chǎn)后出血獲得成功。隨著栓塞技術(shù)和栓塞材料的不斷進(jìn)步，超選擇性血管栓塞治療以其手術(shù)時間短，療效確切，創(chuàng)傷小，技術(shù)相對簡單及可保留子宮等優(yōu)點，被推廣應(yīng)用于婦產(chǎn)科各種疾病所導(dǎo)致的子宮陰道出血，包括產(chǎn)后大出血、術(shù)后出血、宮頸妊娠、子宮切口瘢痕處妊娠、宮角妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮動靜脈瘺、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等 ，治療效果明顯，患者預(yù)后較好。介入治療婦產(chǎn)科出血是一種微創(chuàng)方法，是介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科急癥領(lǐng)域的新發(fā)展，現(xiàn)在國內(nèi)各大醫(yī)院已經(jīng)將子宮動脈栓塞(uterine arterial embolization, UAE)作為一種優(yōu)于外科手術(shù)的一線方法來治療婦產(chǎn)科出血，甚至認(rèn)為有可能出血的患者可預(yù)先置管或做預(yù)防性栓塞。
UAE治療子宮大出血的機(jī)制：明膠海綿顆粒在子宮動脈堆積造成機(jī)械栓塞，紅細(xì)胞充填于海綿框架，導(dǎo)致血小板聚集和纖維蛋白原附著，進(jìn)而形成血栓而快速止血；能使栓塞血管以遠(yuǎn)子宮動脈壓力下降，血流速度減慢或停滯，誘導(dǎo)血栓形成；同時因子宮體因血供減少，子宮平滑肌對缺血缺氧敏感而發(fā)生痙攣，進(jìn)而出血減少。以上均促使血栓形成、出血停止。明膠海綿顆?？稍冢病持芎蠼到?、被吸收，子宮動脈重新恢復(fù)血供。
方法：急性出血患者行抗休克治療的同時，采用Seldinger’s技術(shù)在局部麻醉下行右側(cè)股動脈穿刺，成功后置入5F血管鞘，應(yīng)用5FCobra導(dǎo)管在水膜導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入至左側(cè)髂內(nèi)動脈，5ml/s，總量8ml高壓造影，觀察髂內(nèi)血管分布及子宮動脈開口、有無異常，通?？梢姀浡曰蚓植吭煊皠┩庖缁蛟煊皠馊荆谕S導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選擇性進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈并栓塞，采用成襻技術(shù)行右側(cè)髂內(nèi)動脈造影及子宮動脈的栓塞。栓塞劑可根據(jù)患者病情及有無生育要求選擇，通常選擇明膠海綿顆粒，也可根據(jù)情況選擇PVA顆粒、彈簧圈、無水乙醇等。術(shù)后股動脈穿刺點加壓包扎，右下肢制動24h，術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液及鎮(zhèn)痛等治療。
UAE適應(yīng)癥廣泛，各種原因或不明原因婦產(chǎn)科大出血、經(jīng)過保守治療無效的各種難治性婦產(chǎn)科出血均可行UAE。以下情況為禁忌：造影劑及麻藥過敏；嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；合并有其他臟器出血的DIC患者；生命體征極度不穩(wěn)定，不宜搬動的患者，盆腔急性炎癥、全身高熱等。子宮出血栓塞劑多使用明膠海綿顆粒，栓塞至血流基本阻斷。因髂內(nèi)動脈分支之間有相互溝通的交通支，一般在栓塞治療后短時間內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成，盆腔器官(如子宮、膀胱、直腸等)可以通過其他交通支側(cè)枝循環(huán)獲得足夠的血液供應(yīng)來維持其功能，不會發(fā)生卵巢功能不全及子宮壞死，生育能力不受影響。栓塞術(shù)后病人表現(xiàn)出不同程度的疼痛和發(fā)熱癥狀，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
1.1產(chǎn)后大出血：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml，主要是由于子宮收縮乏力，軟產(chǎn)道裂傷，胎盤因素（前置胎盤、胎盤剝離不全或胎盤滯留）及凝血功能障礙所致。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦死亡的首位原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因中產(chǎn)后出血占50%～55%，而在產(chǎn)后出血的發(fā)生原因中宮縮乏力及胎盤原因一直居前兩位，占60%～70%，可分為早發(fā)性出血和遲發(fā)性出血，早發(fā)性出血發(fā)生在分娩后24小時以內(nèi)，占產(chǎn)后出血的90%，遲發(fā)性出血發(fā)生在分娩后24小時至6周的時間內(nèi)。產(chǎn)后出血介入手術(shù)適應(yīng)證：（1）產(chǎn)后大出血內(nèi)科治療無效者；（2）出血量巨大危及生命，需緊急止血者；（3）各種血液病、凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。
對妊娠相關(guān)出血的治療需要爭分奪秒，在行介入治療時盡可能地超選擇栓塞子宮動脈，達(dá)到有效止血，同時避免并發(fā)癥的發(fā)生。而超選擇子宮動脈栓塞術(shù)技術(shù)要求高，必須由技術(shù)熟練的手術(shù)醫(yī)生操作，以免操作不熟練，手術(shù)時間過長喪失最佳搶救時機(jī)。行栓塞術(shù)后絕大多數(shù)患者出血癥狀消失，術(shù)中即表現(xiàn)出不同程度的血壓回升，陰道活動性出血于5～10min內(nèi)停止，術(shù)后第1～7日陰道有少許血性惡露，胎盤部分植入患者術(shù)后第7～9d陰道排出不同量的組織物，繼發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血的絕大部分患者得到糾正，未見嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。97%的患者經(jīng)一次介入治療即可達(dá)到止血目的，個別晚期產(chǎn)后出血的患者需經(jīng)兩次介入治療，約1%的患者在介入治療無效后切除子宮。
將介入治療應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療對于保留患者的器官和生育功能具有劃時代的意義。Eriksson等通過對20例產(chǎn)后大出血經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療的觀察，認(rèn)為介入治療沒有長期副反應(yīng)，患者術(shù)后能夠恢復(fù)正常的月經(jīng)周期、保留生育能力并能夠于將來成功妊娠，而且再次妊娠結(jié)局正常?；A(chǔ)研究證明，介入治療后子宮淺肌層有少量散在的灶性壞死，子宮肌層各層、子宮內(nèi)膜未見明顯壞死，監(jiān)測卵巢內(nèi)分泌功能正常。
1.2 異位妊娠 異位妊娠包括宮頸妊娠、宮角妊娠、瘢痕妊娠、輸卵管妊娠、腹腔妊娠等。介入治療具有預(yù)防出血、有效止血的作用，大大降低了切除子宮的發(fā)生率，特別適用于出血量大、β-HCG值高、彩超檢查提示病灶較大并血流豐富、有強(qiáng)烈的保留子宮愿望的患者。
宮頸妊娠因?qū)m頸組織主要有纖維結(jié)締組織組成，收縮力差，清除胚胎極易發(fā)生致命性大出血，是一個具有高危險性的異位妊娠，常規(guī)的臨床處理往往以切除子宮為代價。宮頸妊娠雖然少見，但危險性極大，介入治療通過栓塞子宮動脈使胚胎壞死達(dá)到治療的目的，同時避免了清宮術(shù)中的大出血，保留了子宮及生育功能。
宮角妊娠是胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)。因?qū)m角部肌肉組織薄，血運豐富，隨著孕周增長，宮角肌層變薄，一旦肌層破裂，出血甚多，若診斷延誤可危及生命。介入治療為保守治療宮角妊娠提供了可能，為手術(shù)清除胚胎或子宮楔形切除提供了安全保障。
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)刀口瘢痕組織的子宮內(nèi)膜蛻膜變?nèi)笔?，受精卵于瘢痕處著床，發(fā)育過程中滋養(yǎng)層細(xì)胞穿透瘢痕組織而破壞性生長，造成胎盤植入；瘢痕組織因血管分布較少血供差，肌層菲薄而不能與于胚胎發(fā)育同步生長，造成胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育；瘢痕組織主要有纖維結(jié)締組織組成，收縮力差，清除胚胎時血管不能收縮閉合而持續(xù)出血，導(dǎo)致致命性大出血或子宮破裂，危及患者生命。以往多采用靜脈或肌肉注射化療藥物或胚胎局部藥物注射，以降低胚胎活性，再行胚胎清除術(shù)，治療結(jié)果通常不滿意，特別是胚胎清除術(shù)，即便血β-HCG值升高不明顯，清宮時陰道大出血也常常發(fā)生，嚴(yán)重時發(fā)生失血性休克危及生命。如婦產(chǎn)科行病變或子宮切除，創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，嚴(yán)重傷害年輕患者的身心健康。因此有效防治瘢痕妊娠大出血，保留子宮和子宮功能是臨床醫(yī)師面臨的現(xiàn)實問題。子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤可提高CSP局部藥物濃度，提高殺胚效果；雙側(cè)子宮動脈栓塞可延長CSP局部藥物作用時間，而且使胚胎發(fā)生缺血缺氧，促其死亡，達(dá)到止血、預(yù)防大出血的目的，保留了子宮及生育功能。
輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，占異位妊娠的95%，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極治療，可危及生命甚至死亡。傳統(tǒng)的治療方法有藥物保守治療、剖腹探查手術(shù)治療、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)是近年治療輸卵管妊娠的主要方法，盡管微創(chuàng)，也有一定程度的手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，而且存在一定的麻醉風(fēng)險。因此，尋求一種更加微創(chuàng)的、安全的、手術(shù)并發(fā)癥更低與麻醉風(fēng)險更小的異位妊娠保守治療方法，已成為新的研究課題。為了能使病人盡可能地減少手術(shù)痛苦及帶來的各種并發(fā)癥，經(jīng)子宮動脈介入治療異位妊娠，包括輸卵管妊娠是一種更加微創(chuàng)有效的方法。
對輸卵管妊娠實施介入治療目前還具有較多的爭議，爭議的焦點在于其適應(yīng)癥的選擇上。對未破裂或出血較少的輸卵管妊娠，腹腔鏡具有極大的優(yōu)勢和實用價值，而且技術(shù)難度小，因此有學(xué)者認(rèn)為介入治療只適用于多次輸卵管妊娠、無法實施手術(shù)或腹腔鏡治療的患者。但對于異位妊娠一側(cè)輸卵管已經(jīng)切除而再次輸卵管妊娠有生育要求的患者，常規(guī)的手術(shù)治療對于保留患者的生育功能較為困難，將介入治療應(yīng)用于該類患者具有較好的效果，同時術(shù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)介入治療后輸卵管具有較好的通暢率。因此也有學(xué)者認(rèn)為，介入治療體現(xiàn)了創(chuàng)傷小、更加安全、治療成功率高、保持輸卵管完整性的優(yōu)點，對未育或仍有生育要求的患者，尤其對已經(jīng)喪失一側(cè)輸卵管的患者，能最大限度地保留其生育功能，絕大多數(shù)患者介入術(shù)后第二次受孕后發(fā)生宮外孕的幾率與保守治療無顯著差異。
正常情況下輸卵管的血供主要來自子宮動脈的輸卵管支(85％)和卵巢動脈的輸卵管支(15％)。輸卵管妊娠患者，子宮動脈造影可見胚胎著床一側(cè)的子宮動脈明顯增粗，血供豐富，并可見輸卵管分支增粗顯影及孕囊異常染色 ，這種特征性的孕囊染色更證實了輸卵管妊娠的的診斷，與B超等檢查方法相輔相成，提高了輸卵管妊娠的正確診斷率，術(shù)中根據(jù)造影劑染色程度及大小觀察孕囊血供情況，間接對胚胎活性及治療預(yù)后做出估計。在臨床上輸卵管妊娠保守治療方法包括肌肉或靜脈注射甲氨蝶呤—MTX；宮腔鏡下或透視下子宮輸卵管造影引導(dǎo)下經(jīng)患側(cè)輸卵管注射MTX；超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡監(jiān)視下孕囊局部注射MTX；還有口服中藥等保守治療方法，都有一定的治療效果。但輸卵管妊娠應(yīng)用介入治療——經(jīng)患側(cè)子宮動脈造影并灌注，并應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈的方法，具有獨特優(yōu)勢：①MTX直接高濃度灌注至孕囊供血動脈內(nèi)，藥物的首過效應(yīng)大大提高了降低胚胎活性的作用；②子宮動脈的栓塞作用誘發(fā)孕囊因缺血而發(fā)生壞死；③子宮動脈的栓塞能有效預(yù)防或減少輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂而引發(fā)的出血，提供了治療過程中的安全保障；④治療效果好，成功率高達(dá)96%；⑤更加微創(chuàng)、風(fēng)險更低：皮膚切口僅2 mm，術(shù)后無瘢痕，滿足了部分患者更好地保護(hù)隱私的要求；僅需局部麻醉，術(shù)后無需禁食，無麻醉風(fēng)險，并發(fā)癥發(fā)生率更低。⑥保留了患側(cè)輸卵管及子宮。明膠海綿顆粒栓塞后的血管可于3周后恢復(fù)血運；月經(jīng)恢復(fù)正常后子宮輸卵管造影檢查，輸卵管的通暢率達(dá)88.89％，為有生育要求的婦女帶來了希望，尤其適合于年輕未育女性，以及已切除一側(cè)輸卵管而要求保留生育功能的患者。但介入治療的適應(yīng)癥一定要嚴(yán)格把握：停經(jīng)時間不超過70天，彩超檢查未見明顯胎心搏動；無出血或出血較少，生命體征平穩(wěn)；血常規(guī)化驗白細(xì)胞大于3.5×109／L；凝血功能正常；無碘過敏史及肝腎疾病史；同意行介入治療者。對血β-HCG值、孕囊的體積沒有特別要求。介入后監(jiān)測生命體征，復(fù)查血β-HCG，觀察腹痛情況。對術(shù)后2周血β-HCG降低不滿意，復(fù)查超聲孕囊有增大趨勢，是否再次介入治療，或輸卵管妊娠供血以卵巢動脈-輸卵管支為主的，是否經(jīng)卵巢動脈注藥及栓塞，以及這種方法對卵巢功能的影響等問題，有待深入觀察。
1.3婦科子宮出血 導(dǎo)致婦科出血的原因除惡性腫瘤外，主要是功能失調(diào)性子宮出血（功血）、婦科手術(shù)后、外傷性出血及子宮動靜脈瘺。
功血的婦科治療主要是止血、性激素應(yīng)用、刮宮及子宮切除術(shù)。近年來功血的介入治療取得了確切的效果，止血效果好而快，青春期、育齡期患者不影響正常月經(jīng)周期，絕經(jīng)過渡期患者短時間內(nèi)絕經(jīng)，尤其適用于有合并癥無法手術(shù)的患者。曾治療8例功血患者，在止血藥物治療數(shù)月后仍出血，且誘發(fā)腦梗塞，此時止血與活血化瘀治療相矛盾，治療進(jìn)退兩難，介入治療解決了該難題，先對患者急診行子宮體供血動脈（雙子宮動脈/雙卵巢動脈/雙腹壁下動脈）栓塞術(shù)，子宮出血很快停止，為腦梗塞治療創(chuàng)造了條件。對于未婚的青春期頑固性功血，治療比較棘手，行診刮術(shù)勢必對患者身心有影響，筆者遇到2例未婚青春期功血患者，經(jīng)保守治療無效后采取介入治療，術(shù)后陰道流血停止，繼續(xù)給予調(diào)整月經(jīng)周期，3個周期后月經(jīng)恢復(fù)正常。對難治性功能性子宮出血的患者行子宮動脈造影時發(fā)現(xiàn)，出血的原因是子宮內(nèi)膜基底層與子宮淺肌層之間的微小血管瘤破裂，而血管瘤的栓塞治療是介入技術(shù)的最佳適應(yīng)證之一。
婦科術(shù)后出血，再手術(shù)難度大風(fēng)險高，患者不容易接受，介入插管雙髂內(nèi)動脈造影往往能發(fā)現(xiàn)出血原因，主要是子宮切除術(shù)后子宮動脈殘端出血、異位的子宮動脈未處理、宮頸肌瘤剝除術(shù)后創(chuàng)面出血，一些細(xì)小血管出血造影雖不能發(fā)現(xiàn)異常，常規(guī)雙髂內(nèi)動脈栓塞往往也能起到止血作用。
外傷后盆腔子宮出血，經(jīng)檢查排除裂傷需縫合情況，可行雙髂內(nèi)動脈造影，發(fā)現(xiàn)血管異常造影劑外溢可行栓塞術(shù)，止血快，效果好。
子宮動靜脈瘺主要由診斷性刮宮、清宮、手術(shù)等創(chuàng)傷引起，主要為肌壁間動脈分支和靜脈網(wǎng)之間很多小的動靜脈交通，可表現(xiàn)為間歇或洶涌出血，重者可危及患者生命，彩超發(fā)現(xiàn)動靜脈頻譜，增強(qiáng)CT動脈期可見靜脈出現(xiàn)。介入治療血管疾病具有最大優(yōu)勢，通過血管造影可發(fā)現(xiàn)瘺口及靜脈提前顯影，應(yīng)用無水乙醇及彈簧圈行永久栓塞，出血很快停止。Ghai等對15例子宮動靜脈畸形陰道出血患者行介入栓塞，治療有效率為93％，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后均恢復(fù)正常月經(jīng)。目前介入栓塞治療已成為子宮動靜脈畸形的首選治療手段。
