顏德馨-治失眠（氣血兩虛）
黃某，女，29歲。
初診日期：2002年1月24日。
現(xiàn)病史：患者以失眠1年余為主訴求診。因工作及家庭壓力大引起。未作診治。自訴徹夜難以入眠，每晚上睡眠不足2小時，且夢多，但非噩夢。白天倦怠無力，但不影響工作，思慮多，心煩，畏寒，口中和，納可，二便調(diào)，月經(jīng)后期，面色偏白，舌質(zhì)胖嫩而淡，苔薄白，脈細。
證屬：素體不足，勞傷心脾，氣血兩虛。
治宜：益氣補血，健脾養(yǎng)神，佐以柔肝疏肝。
方用歸脾湯加減。
藥用：黃芪15g，黨參15g，當歸15g，白術(shù)15g，茯苓15g，熟棗仁15g，遠志6g，木香6g（后下），石菖蒲9g，夜交藤30g，黃連3g，柏子仁20g，合歡皮30g。每日一劑，水煎服。
二診（1月31日）：上方服用7劑后，半小時內(nèi)入睡，每晚可睡6小時以上，夢少，思慮心煩消失，少許倦怠，面色舌脈同前。效不更方，再服7劑。
三診（2月7日）：睡眠已經(jīng)完全正常，舌淡紅稍暗，脈細。上方再服7劑鞏固療效后停藥。
4個月后早孕來診，稱睡眠佳，病情未見反復(fù)。
大師心法：
1、健脾益氣，助其化源。中醫(yī)認為，憂愁思慮則傷心，意外過思則傷脾。由于工作及家庭壓力大，情志不舒，肝氣郁結(jié)，勞傷心脾。心傷則心血暗耗，心神失養(yǎng)，心神不寧；脾傷則脾氣虛衰，精微不化，氣血無源。脈證合參，其病位在心，涉及心、脾、肝三臟。故治宜健脾益氣，養(yǎng)心安神。所以，顏老在方中首先選用了黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓這四種藥物。
黃芪味甘性溫歸經(jīng)脾肺，本品味輕氣浮，能益脾補肺，振奮元陽、健中州、升清陽、補肺氣、行血脈、布精微、養(yǎng)臟腑、統(tǒng)血液，為補氣升陽，強健脾胃之上品。黨參味甘性平歸經(jīng)脾肺，本品甘緩和中，不膩不燥，其性主升，可補中州、益脾胃、助運化、布水精、升清陽、生陰血。在方中可補中益氣，養(yǎng)血生津。
《本草正義》：“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。且較諸遼參之力量厚重，而少偏于陰柔，高麗參之氣味雄壯，而微嫌于剛烈者，尤為得中和之正，宜乎五臟交受其養(yǎng)，而無往不宜也。”
白術(shù)味甘苦、性溫、歸經(jīng)脾胃，本品甘緩苦燥，質(zhì)潤氣香，能緩胃消谷、健脾胃、運精微、升清陽、補氣血、養(yǎng)心神、長肌肉，為健脾補氣之要藥。《本草經(jīng)疏》：“術(shù)，其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽，為除風痹之上藥，安脾胃之神品?！薄侗静萸笳妗罚骸鞍仔g(shù)緣何專補脾氣？蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之；白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復(fù)能緩脾生津。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也?！?/span>
茯苓味甘淡性平，歸經(jīng)心、肺、脾、腎，本品甘能補，淡能滲，一則可補中氣、健脾胃，滲水濕、調(diào)氣機、益中州，為補中益氣之上品；二則可益脾氣，導(dǎo)濁氣，除痰涎，開心智，安心神，為養(yǎng)心安神之良藥。
四藥合用，可健脾益氣，振奮中陽。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃強健，則水谷得消，精微得布，心神得養(yǎng)，諸證自解。
2、開竅定志，養(yǎng)心安神。由于病機的關(guān)鍵在心神失養(yǎng)，神明失司，心神不寧。故顏老在方中配用了石菖蒲、遠志、夜交藤、合歡皮、柏子仁、酸棗仁六位藥物。
石菖蒲味辛性溫歸經(jīng)心、肝、脾、胃，本品氣香清爽，其性平和，能開心竅，通心神，辟穢惡，利清陽，善辟穢滌痰而衛(wèi)宮城，宣心思之結(jié)而通神明。能舒心、暢心、怡心?！侗窘?jīng)》：“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目?！薄侗窘?jīng)逢原》：“菖蒲，心氣不足者宜之，＜本經(jīng)＞言補五臟者，心為君主，五臟系焉。其開心孔、通九竅、明耳目、出音聲，總?cè)∑湫翜赝ǜ[之力?！薄侗静菡x》：“開心孔，補五臟者，亦以痰濁壅塞而言；蕩滌邪穢，則九竅通靈，而臟氣自得其補益，非溫燥之物，能補五臟真陰也……且清芬之氣，能助人振刷精神，故使耳目聰明，九竅通利。”
遠志味辛苦性微溫歸經(jīng)心、肺、腎，本品芳香清冽，能祛痰涎、辟邪氣、解郁、利九竅、益心氣、安心神、止驚悸，開智慧，善交通心腎，使水火相濟以寧心安神?！侗静菡罚?/font>“遠志，功專心腎，故可鎮(zhèn)心止驚、辟邪安夢、壯陽益精、強志助力?！薄侗静菡x》：“遠志，味苦入心，氣溫行血，而芳香清冽，又能通行氣分。其專主心經(jīng)者，心本血之總匯，辛溫以通利之，宜其振作心陽，而益人智慧矣?！?/span>
夜交藤味甘微苦性平歸經(jīng)心、肝，本品氣味俱薄，其性平和，能養(yǎng)心氣、益心血、安心神，瀉心火，育肝陰，以養(yǎng)心安神?！侗静菡x》：“今以治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳。”
合歡皮味甘性平歸經(jīng)心、肝、肺，本品氣味俱薄，性緩力和，能養(yǎng)心血、緩心氣、開郁結(jié)、安五臟，具有暢心、怡神、補陰之功，可補陰養(yǎng)血，解郁安神?！端拇ㄖ兴幹尽罚?/font>“能合心志，開胃理氣，清風明目，解郁。治心虛失眠?！?/span>
柏子仁味甘性平歸經(jīng)心、脾、腎，本品氣香質(zhì)潤，不寒不燥，能養(yǎng)心氣、定心神、安五臟、益脾胃，為滋養(yǎng)心脾，安神定志要藥。《本草綱目》：“柏子仁，性平而不寒不燥，味甘而補，辛而能潤，其氣清香，能透心腎，益脾胃，蓋上品藥也，宜乎滋養(yǎng)之劑用之?！?/span>
酸棗仁味甘酸性平歸經(jīng)心、肝、膽、脾，本品質(zhì)潤甘酸，能補肝膽、益肝氣、養(yǎng)肝血、醒脾氣、除虛煩、安心神，為滋養(yǎng)安神要藥?！侗静萁?jīng)疏》：“酸棗仁，實酸平，仁則兼甘。專補肝膽，亦復(fù)醒脾。熟則芳香，香氣入脾。能補膽氣，故可溫膽。母子之氣相通，故亦主虛煩，煩心不得眠……膽為諸臟之首，十一臟皆取決于膽，五臟之精氣，皆稟于脾，故久服之，功能安五臟。”
六味相伍，三對相輔，強強相聯(lián)。石菖蒲與遠志，交通心腎定志；合歡皮與夜交藤，解郁養(yǎng)血助眠；柏子仁與酸棗仁，益陰養(yǎng)心安神。諸藥相合，使心竅得開，陰血得補，心神得養(yǎng)，神明復(fù)位，諸證自消。
3、行氣活血，補中寓疏。由于病機為心脾兩虛，心氣虛則氣不運血、易致心脈瘀阻；脾氣虛則健運失職，易致脾土壅滯。加之補益之品大多陰柔滋膩，易壅滯氣機。故顏老在方中又配用了木香、當歸這兩味藥物。
木香味辛苦性溫歸經(jīng)脾、胃、大腸，本品芳香濃烈，善開壅導(dǎo)滯，升降諸氣，能醒脾開胃，疏肝理氣，調(diào)暢氣機。《本草綱目》：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣?！薄端幤坊x》：“木香，香能通氣，和合五臟，為調(diào)諸氣要藥。”
當歸味甘辛微苦性溫歸經(jīng)心、肝、脾，本品氣輕味濃，能走能守，入心肝能生陰化陽，養(yǎng)血活血，走脾經(jīng)能行滯氣散精微，化生補血?！侗静菡罚?/font>“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也……大約佐之以補則補，故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜?！?/span>
二者相伍，行氣活血，氣血同治，補中寓疏。氣行血和，心脈調(diào)暢，心神得養(yǎng)，其證自愈。
4、清心瀉火，安神定志。由于情志不舒，肝郁可以化火；心脾兩虛，氣虛氣滯可以生熱。二者均可致火擾心神而失眠，加之全方大多為性溫之品，為防藥性過于溫燥，所以顏老在方中又配用了黃連這味藥物。
黃連味苦性寒歸經(jīng)心、肝、膽、胃、大腸，本品苦以降陽，寒以勝熱，氣味俱厚，清上瀉下，可清肺熱，瀉心火，除濕火。系清心火安神之佳品。治心火亢盛所致煩躁不眠，常與重墜安神的硃砂同用，如《丹溪心法》之安神丸；治余熱未盡，心煩不眠，常與雞子黃、阿膠配伍，如《傷寒論》之黃連阿膠雞子黃湯?？梢婞S連在方中既可清心火安心神，又可防溫燥去陰生火。但黃連畢竟為大苦大寒之品、只宜輕用，不宜重取，故顏老在方中用量只用三克，足見其用藥之妙。
終上所述，可以看出。顏老調(diào)治此證，洞察入微，審證精心，機圓法活，用藥巧妙。治心而不唯心，動補而不靜補，補氣兼顧其血，用溫而不遠寒，安神而不滯神。全方輕靈活潑，清爽通利，舒心悅脾，疏肝開智，寧心安神，故療效卓著。藥僅七劑，病已衰其大半。效不更方，續(xù)進七劑而愈。顏老之妙手回春之術(shù)，令人拍案叫絕。
來源：高尚社，國醫(yī)大師顏德馨教授治療失眠驗案賞析[J]，中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（14）：6-9
