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第一作者：張媛

通訊作者：蘭鳳 張羅

作者團(tuán)隊(duì)：北京同仁醫(yī)院鼻科和過敏科

過敏性鼻炎的研究進(jìn)展與熱點(diǎn)

過敏性鼻炎（AR）是全球日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)問題。我國成人AR患病率近6年上升了6.5%。在中國北方草原地區(qū)，花粉導(dǎo)致 AR患病率高達(dá)32.4%。AR的高發(fā)病率給總體健康帶來了沉重負(fù)擔(dān)，并且對(duì)疾病管理的直接和間接成本產(chǎn)生顯著的經(jīng)濟(jì)影響，成為嚴(yán)重影響人類健康的重大慢病。2021年底，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院鼻病研究團(tuán)隊(duì)在過敏科學(xué)領(lǐng)域頂級(jí)期刊《Allergy》（IF=13.1）發(fā)表了一篇全球過敏性鼻炎領(lǐng)域前沿進(jìn)展的邀請(qǐng)綜述，旨在探討全球COVID-19流行期間AR患病率的風(fēng)險(xiǎn)因素、相應(yīng)的診斷策略、精確的潛在免疫機(jī)制及有效治療（圖1）。

圖1

AR相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、機(jī)制、診斷及治療的最新進(jìn)展與熱點(diǎn)

越來越多的證據(jù)證實(shí)，空氣污染會(huì)增加AR的患病率、空氣傳播的花粉致敏AR的發(fā)生和惡化。環(huán)境綜合質(zhì)量指數(shù)評(píng)分（ECQI）用于評(píng)估室外環(huán)境和家庭室內(nèi)空氣質(zhì)量。已證實(shí)，較高的ECQI與我國東北地區(qū)兒童哮喘和過敏的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。氣候因素（溫度、風(fēng)速、濕度、雷暴、沙漠沙塵等）的變化可延長花粉季，并因新入侵物種而產(chǎn)生新的花粉來源。生活方式因素，例如在室內(nèi)度過的時(shí)間增加、抗生素的使用、加工食品的消費(fèi)以及與農(nóng)場動(dòng)物和寵物的接觸減少、限制與環(huán)境過敏原、傳染性寄生蟲及微生物接觸，也被認(rèn)為是可能影響AR流行的重要因素。使用新型煙草產(chǎn)品，如電子煙和加熱煙草產(chǎn)品，也增強(qiáng)了傳統(tǒng)吸煙對(duì)青少年AR風(fēng)險(xiǎn)的影響。此外，飲食變化也被認(rèn)為在過敏性疾病和哮喘發(fā)病率增加中發(fā)揮作用。一項(xiàng)對(duì)觀察性研究的薈萃分析提示，肥胖或超重與兒童AR風(fēng)險(xiǎn)存在直接相關(guān)性。事實(shí)上，環(huán)境因素是AR患病率增加的驅(qū)動(dòng)力，尤其是表觀遺傳學(xué)，有助更好地了解污染和其他環(huán)境因素如何改變基因表達(dá)。

2015年首次定義了一種新的AR表型，稱為雙重AR(DAR)。DAR患者對(duì)常年和季節(jié)性過敏原均表現(xiàn)出鼻過敏原特異性反應(yīng)。然而，這些患者有常年癥狀且僅對(duì)季節(jié)性過敏原呈皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性，表明這些患者的局部炎癥可能與外周炎癥不同，因此，有必要進(jìn)一步研究以更好地了解AR患者局部過敏原介導(dǎo)的細(xì)胞機(jī)制。

AR和過敏性哮喘患者可能會(huì)在疾病被系統(tǒng)檢測到之前從早期準(zhǔn)確的局部診斷中獲益。G?kkaya 及其同事采用免疫固相過敏原芯片來檢測鼻液中的空氣過敏原特異性 IgE，這可能是鼻部分子過敏診斷的第一步。過敏原鼻內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)一直被認(rèn)為是診斷AR和LAR的有用工具，因此可用于設(shè)計(jì)和監(jiān)測過敏原免疫療法。近年來，已推薦一種基于表型/內(nèi)型的分類方法，以引導(dǎo)分層和個(gè)體化醫(yī)學(xué)在鼻炎領(lǐng)域的應(yīng)用。最近的一項(xiàng)真實(shí)世界多中心研究表明，疾病的嚴(yán)重程度取決于單敏哮喘患者中公認(rèn)的屋塵螨過敏原成分?jǐn)?shù)量。

由于AIT是AR患者最有效的治療，因此醫(yī)師在治療AR患者時(shí)應(yīng)基于2019 ARIA治療路徑認(rèn)真考慮AIT。AIT導(dǎo)致過敏原特異性T細(xì)胞中的基因和蛋白質(zhì)表達(dá)譜以及鼻組織漿細(xì)胞中的蛋白質(zhì)表達(dá)譜發(fā)生顯著變化，從而帶來持久的獲益。有必要探討AIT治療后療效的維持以及治療有效性的準(zhǔn)確評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)越來越被認(rèn)為是優(yōu)化 AR 患者治療前進(jìn)的方向。因此，患者治療的主要重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到面對(duì)提高疾病控制水平、提高患者滿意度及提高預(yù)防干預(yù)效果方面的需要。AR患者的藥物治療選擇取決于年齡、突出癥狀和癥狀嚴(yán)重程度、AR 控制、患者偏好及成本等因素。指南通常不能反映患者的需求或真實(shí)世界情況，因此患者未能充分遵循。由于越來越多的趨勢是使用真實(shí)世界的證據(jù)和方案來幫助醫(yī)患根據(jù)AR 控制共同確定治療及其升階梯或降階梯策略，因此有學(xué)者建議下一版AR及其對(duì)哮喘影響(ARIA)指南應(yīng)根據(jù)GRADE與真實(shí)世界證據(jù)來制定。

COVID-19肆虐全球，需要解決COVID-19感染患者中AR的管理問題。武漢的一項(xiàng)研究提示，AR患者的心理狀況不受COVID-19感染的顯著影響。Yao及其同事發(fā)表的一項(xiàng)研究證實(shí)，AR共病不會(huì)改變AR患者ACE2的表達(dá)，從而不太可能對(duì)這些患者COVID-19的發(fā)展產(chǎn)生顯著的修飾性影響。事實(shí)上，EAACI最近制定了一份關(guān)于在感染COVID-19的AR 和哮喘患者中使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素的專家共識(shí)聲明，并推薦應(yīng)繼續(xù)以推薦劑量使用INS，歸因于停用該藥會(huì)使噴嚏增加并導(dǎo)致更多的病毒傳播。除了社交距離外，洗手和消毒已被證實(shí)可以限制 SARS-CoV-2的傳播，同樣也可用于AR患者的管理。雖然更多的戶外時(shí)間和家庭通風(fēng)也可能會(huì)有所幫助，但值得一提的是，由于COVID-19封鎖導(dǎo)致使用口罩和低空氣污染排放，這些可為AR患者帶來癥狀嚴(yán)重度降低方面的潛在獲益。

總而言之，過敏性鼻炎發(fā)病率的增加受到氣候變化和生活方式因素的影響。臨床上過敏性鼻炎存在不同表型，建議分析鼻腔局部的2型炎癥反應(yīng)及致敏狀況，重視局部診斷和全身診斷相結(jié)合的內(nèi)在價(jià)值。過敏原特異性免疫治療是過敏性鼻炎的對(duì)因治療，其免疫學(xué)機(jī)制以及用于準(zhǔn)確療效評(píng)估的生物學(xué)標(biāo)記物仍需進(jìn)一步探索。尚需重視來自真實(shí)世界研究的研究結(jié)果，并充分應(yīng)用于過敏性鼻炎的患者管理中，以提高對(duì)疾病的控制程度。雖然在COVID-19流行期間發(fā)表了許多專家建議和共識(shí)，但仍需考慮到地區(qū)的差異以滿足不同的需要。