国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

甲氨蝶呤（MTX）FDA分類為X類。氯基蝶呤或其甲基衍生物甲氨蝶呤是經(jīng)典的致畸藥物，并曾作為妊娠頭3個(gè)月內(nèi)墮胎藥，相關(guān)研究比較清楚。

MTX作為經(jīng)典的葉酸拮抗劑，具有細(xì)胞毒性，抗代謝，其主要作用于細(xì)胞分裂的“S”期，可競爭性地抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻止二氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，具有還原活性的葉酸衍生物對(duì)于C1單位的傳遞，嘌呤、嘧啶和氨基酸的合成都是必不可少的。MTX抑制細(xì)胞內(nèi)四氫葉酸和葉酸衍生物的生成，并干擾正常DNA甲基化，使DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成受到抑制而發(fā)揮細(xì)胞毒性作用?；钚栽鲋车慕M織如腫瘤細(xì)胞、骨髓、胚胎細(xì)胞、生殖細(xì)胞、粘膜上皮細(xì)胞對(duì)MTX較為敏感。因此該藥生殖毒性作用明顯，對(duì)精子和卵子DNA都有損傷作用。而卵子生長周期是90天左右，故妊娠前3個(gè)月使用該藥可能損傷卵子。在妊娠毒理研究中，可見胎兒甲氨蝶呤綜合征。一般認(rèn)為受孕后6～8周是關(guān)鍵階段，母體攝入MTX劑量超過10mg/周，必然引起胎兒缺陷。藥理認(rèn)為母體在妊娠后4～9周攝入該藥，可以相繼誘發(fā)畸形。

異常表現(xiàn)如下：

1）生長發(fā)育：產(chǎn)前發(fā)育不良，IUGR，小頭畸形。

2）顏面：嚴(yán)重的額骨、頂骨、顳骨或枕骨發(fā)育不良，囟門寬，“人”字形骨連結(jié)或冠狀縫，額前頭發(fā)向上卷曲，寬鼻梁，眶上嵴窄，突眼，小頜征，低位耳，上頜骨低下，內(nèi)眥贅皮。

3）四肢：相對(duì)短小，尤其前壁（肢中部），馬蹄內(nèi)翻足，缺指（趾），并指（趾）。

4）其他偶發(fā)或可見：腭裂，神經(jīng)管閉合缺陷，智力發(fā)育遲緩，髖脫位，恥骨和坐骨骨化延遲，肋骨畸形，拇指短，第五指單褶皺，心臟右移位，肌張力減退。

5）部分胎兒早期或出生后死亡，多數(shù)能存活1年以上，出生后多出現(xiàn)生長缺陷，而智力和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)正常。

此患者2015年12月用過一次MTX，末次月經(jīng)為2016-3-15，排卵可能在2周后，剛過90天左右，時(shí)間上應(yīng)該是安全的，但不能絕對(duì)。鑒于患者曾有不良妊娠史，MTX的影響可以暫不考慮，但平時(shí)生活中葉酸補(bǔ)充不知是否充分，這方面原因也要注意。

患者于2016-5-7超聲見到卵黃囊，2016-5-16復(fù)查超聲卵黃囊增長了4mm，但仍未見胎芽及胎心，從幾次HCG值看，上升較好，建議觀察一下。根據(jù)美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)提出的妊娠失敗新診斷標(biāo)準(zhǔn)所述，其中一條為“檢查出有卵黃囊的孕囊 11 天后仍不見有心跳的胚胎”可診斷妊娠失敗，“檢查出有卵黃囊的孕囊7～10天后仍不見有心跳的胚胎”屬可疑妊娠失敗。不少超聲醫(yī)生看胎芽及胎心摸腦袋，我們的經(jīng)驗(yàn)是HCG達(dá)到4萬左右即可看到，2016-5-7看不到胎芽與時(shí)間稍早有關(guān)，目前血HCG 89202IU/L，應(yīng)該可以看到了，建議復(fù)查超聲。孕酮測值稍低，超聲檢查看孕囊形態(tài)，子宮張力高或存在腰酸腹痛癥狀時(shí)，可以服用地屈孕酮10天，并建議查血常規(guī)PLT水平及D-dimer，判斷胚胎發(fā)育和妊娠維持情況。

如上所述，MTX對(duì)生長期細(xì)胞DNA干擾甲基化的損傷明顯，這也是化療藥物的特點(diǎn)之一。如果正好卵泡發(fā)育生長時(shí)，不排除影響。所謂“全或無”理論，目前有些可能會(huì)造成誤導(dǎo)，臨床醫(yī)生還是不能忽視藥理學(xué)和毒理學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，單純從臨床概率角度下結(jié)論，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤。毒理、三致、生殖、胚胎、妊娠及哺乳期、嬰幼兒用藥安全一直是藥物安全性研究的重點(diǎn)部分，如果臨床醫(yī)生用“全或無”理論粗而概之，對(duì)于甲氨蝶呤等細(xì)胞毒性類藥物，還有利巴韋林等藥物，均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。損傷是一個(gè)機(jī)率問題，而患者的要求更高，期望值如果超過醫(yī)生的論調(diào)，還是講清可能存在的風(fēng)險(xiǎn)好。此患者用藥時(shí)間點(diǎn)上是臨界，風(fēng)險(xiǎn)不高，但無法確認(rèn)完全沒有潛在風(fēng)險(xiǎn)。飲食、藥物和病原體是三大主要孕期嚴(yán)重影響妊娠和胚胎安全的因素。

另外，MTX可破壞接種的免疫反應(yīng)，并可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故MTX用藥期間不得實(shí)行免疫接種。考慮到MTX可引起免疫抑制，對(duì)接種的反應(yīng)需3～12個(gè)月才可恢復(fù)正常。因此，正規(guī)使用MTX的患者使用后至少3個(gè)月才可接受免疫接種。

此患者單次注射后妊娠，能明確具體時(shí)間嗎？妊娠受精時(shí)間？當(dāng)時(shí)用藥量大，雖然藥物本身代謝，但藥理效應(yīng)持續(xù)久。MTX主要是葉酸拮抗，影響神經(jīng)管和骨骼發(fā)育問題，主要是超聲影像篩查和葉酸缺乏相關(guān)疾病篩查。所有影響DNA、RNA以及骨骼發(fā)育的藥物，一般都是要求間隔3個(gè)月后妊娠。