前言
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達到快速康復為目的。ERAS 通過減輕術(shù)后應激反應、合理管理疼痛、早期恢復飲食和早期活動等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療費用。自 1997 年丹麥外科醫(yī)師 Kehlet 提出 ERAS 以來，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域開展。
目前，國際上已相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的 ERAS 指南或?qū)＜夜沧R。肝膽胰手術(shù)較復雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年提倡并應用的精準、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎(chǔ)。目前，多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術(shù)患者中施行 ERAS，并取得了一定成效。但如今，國內(nèi)外均無一致的針對肝膽胰手術(shù)的 ERAS 方案來指導臨床實踐。
因此，《中華消化外科雜志》編輯委員會和中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會組織業(yè)內(nèi)專家，啟動了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復專家共識（2015 版）》（以下簡稱本共識）討論會，總結(jié)國內(nèi)外研究進展及專家經(jīng)驗，按照循征醫(yī)學原則通過深入論證，最終制訂本共識，旨在為實現(xiàn)我國肝膽胰外科手術(shù) ERAS 的規(guī)范化、標準化提供參考意見。
本共識依據(jù)的循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度等級按照 GRADE 系統(tǒng)（表 1）。
表 1 為證據(jù)等級及推薦強度
術(shù)前項目
1. 術(shù)前宣傳教育
術(shù)前通過面對面交流、書面（展板、宣傳冊）或多媒體方式，告知患者圍術(shù)期各項相關(guān)事宜，包括：
（1）告知患者麻醉和手術(shù)過程，減輕患者對麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。
（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要項目，鼓勵患者術(shù)后早期進食、術(shù)后早期活動、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識，增加方案施行的依從性。
（3）告知患者預設的出院標準。
（4）告知患者隨訪時間安排和再入院途徑。
推薦意見 1：患者應接受常規(guī)的術(shù)前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應貫穿圍術(shù)期的整個過程直至患者出院（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。
2. 術(shù)前腸道準備
傳統(tǒng)術(shù)前腸道準備包括機械性腸道準備和口服抗菌藥物清除腸道細菌，多個領(lǐng)域的 ERAS 方案均不建議術(shù)前行腸道準備。有研究結(jié)果顯示，機械性腸道準備可導致脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是老年患者。同時針對胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明，腸道準備并不能使患者獲益。
推薦意見 2：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準備（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。
3. 術(shù)前禁食
傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食 12 h、禁水 6 h，認為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率，但缺乏相應證據(jù)。同時有研究表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。一項納入了 22 項隨機對照研究的 Meta 分析結(jié)果表明，術(shù)前 2 h 進流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)前避免長時間禁食可減輕術(shù)前不適。
推薦意見 3：術(shù)前禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
4. 術(shù)前營養(yǎng)支持治療
目前雖無確切證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，但有研究結(jié)果顯示，明顯的營養(yǎng)不良會增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故術(shù)前應對所有患者進行全面的營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險評分 ≥ 3 分的患者視為存在營養(yǎng)不良，對這些患者應進行更全面的營養(yǎng)狀態(tài)評估，并行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，其中首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。詳見表 2。
表 2 為營養(yǎng)風險篩查表
推薦意見 4 ：術(shù)前應對所有患者進行全面的營養(yǎng)風險篩查，針對營養(yǎng)風險評分 ≥ 3 分的患者可行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。
5. 術(shù)前抗焦慮用藥
麻醉前焦慮會增加術(shù)后疼痛管理難度， 因此，傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物，但并無證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復蘇困難或復蘇后處于嗜睡狀態(tài)。因此，不主張在術(shù)前應用抗焦慮藥物。
推薦意見 5：術(shù)前不常規(guī)應用抗焦慮藥物（證據(jù)等級：中；推薦等級：一般性推薦）。
6. 預防性抗菌藥物使用
有充分研究證據(jù)支持術(shù)前預防性使用抗菌藥物，認為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開皮膚前 0.5～1.0 h 或麻醉開始時給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間 > 3 h 或超過所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術(shù)中出血量 > 1500 mL，術(shù)中應追加單次劑量?？咕幬锟筛鶕?jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇，但預防性使用有別于治療性使用?？傮w來說，預防性使用的抗菌藥物應覆蓋所有可能的病原菌。
推薦意見 6：術(shù)前常規(guī)預防性應用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
術(shù)中項目
1. 術(shù)中預防低體溫
多項 Meta 分析和臨床隨機對照研究結(jié)果均表明，避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。此外，術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學，影響麻醉復蘇。因此，術(shù)中應積極避免低體溫發(fā)生， 保持體溫 ≥ 36 ℃。
推薦意見 7 ：術(shù)中應積極預防低體溫：每 30 min 監(jiān)測并記錄體溫；采取必要措施維持體溫 ≥ 36 ℃（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
2. 術(shù)中入路和切口選擇
手術(shù)入路和切口以能良好暴露手術(shù)視野為準，開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。
推薦意見 8：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好暴露手術(shù)視野和便于精確完成手術(shù)操作為準（證據(jù)等級：極低；推薦等級：強烈推薦）。
3. 術(shù)中引流管放置
手術(shù)放置引流管對引流少量瘺、避免瘺繼發(fā)感染有益，無高級別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示，在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但類似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中，有研究結(jié)果表明，術(shù)中未放置引流管的患者雖未導致術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。故不強求常規(guī)不放置引流管，涉及胰腺的手術(shù)仍推薦放置引流管，同時主張在無瘺、無感染的情況下早期拔除引流管。
推薦意見 9 ：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
術(shù)后項目
1. 術(shù)后鎮(zhèn)痛
80% 的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進食、早期活動等依從性，加快機體機能恢復。相反，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對患者危害極大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術(shù)后感染風險等；影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風險；影響早期活動，延遲下床時間； 影響腸功能恢復；延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等；增加再入院風險。此外，鎮(zhèn)痛不足，> 10% 的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是 ERAS 的重要環(huán)節(jié)，而「手術(shù)無痛」被視作 ERAS 的終極目標之一。
主張預防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略。預防鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，其始于外科手術(shù)前，覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后，并按時有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。
對于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應較大，如影響腸功能恢復、呼吸抑制、惡心、嘔吐等，應盡量減少使用。 近年來，聯(lián)合應用阿片類與非阿片類藥物使不良反應減少。非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug， NSAID ）被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無禁忌證，首選 NSAID，其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物。在 NSAID 針劑的選擇上，因非選擇性 NSAID 可能增加出血風險和應激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX） 2 抑制劑，特別是行肝葉切除術(shù)患者，以降低出血風險。
多模式鎮(zhèn)痛采用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘和 （或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等。有隨機對照研究結(jié)果表明，局部切口浸潤麻醉聯(lián)合 PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時間。具體而言，根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念，推薦術(shù)前 1～3 d 使用可快速通過血腦屏障的藥物進行預防鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性 COX-2 抑制劑，非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。
具體措施：根據(jù)預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前 1～3 d 使用 NSAID，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括 PCA、TAP 阻滯、 NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛。
推薦意見 10：術(shù)后采用預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中； 推薦等級：強烈推薦）。
2. 藥物調(diào)控炎癥反應
術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機制之一是人體對手術(shù)本身應激造成的炎癥反應。因此，通過藥物調(diào)控降低機體炎癥性反應，可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風險?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAID 等。
糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應、減輕應激的藥物。從這點而言，圍術(shù)期應用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應激和疲勞，從而促進恢復；然而，也會增加切口愈合不良、應激性潰瘍、高血糖、感染等風險，臨床應采取謹慎態(tài)度。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細胞介素 1、6 等，達到減輕炎癥反應的效果；同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對抗過度炎癥反應、保護肝臟及全身其他器官的作用。
推薦意見 11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。
3. 預防性抗血栓栓塞
肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多，增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險。預防性抗凝是降低這一嚴重并發(fā)癥的有效手段。預防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預防、機械預防和藥物預防。基礎(chǔ)預防即早期活動；機械預防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC ） ；藥物預防有普通肝素 、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。
LMWH 與普通肝素比較，前者出血風險低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風險，比 IPC 機械抗凝效果更佳。在排除出血風險的情況下，建議使用 LMWH 至術(shù)后可活動為止；對惡性腫瘤患者建議使用 LMWH 4 周。對于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導管留置時間和去除時間應與 LMWH 使用錯開 12 h。術(shù)后根據(jù) Caprini 評分，選擇相應預防性抗凝措施：Caprini 評分 ≥ 3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風險，建議給予 IPC，出血風險降低后，再給予藥物預防。
推薦意見 12：根據(jù)風險評估，預防性應用藥物和（或）機械性抗血栓治療（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
4. 預防惡心嘔吐
術(shù)后惡心嘔吐為常見麻醉不良反應。一項非隨機對照研究結(jié)果表明，早期活動、使用甲氧普胺和術(shù)后第 1 或第 2 天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備女性、不吸煙、暈車中 2 個因素的患者，可在麻醉誘導期應用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應用 5 -羥色胺受體拮抗劑；同時具備 3 個因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時應用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應用 5 -羥色胺受體拮抗劑。
推薦意見 13：術(shù)后可應用甲氧普胺或聯(lián)合 5 -羥色胺受體拮抗劑預防惡心嘔吐（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。
5. 目標導向性靜脈補液
對于圍手術(shù)期患者，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。針對不同患者的個性化目標導向性補液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達到加快術(shù)后康復的目的。有研究結(jié)果顯示，GDFT 比傳統(tǒng)補液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。
GDFT 的臨床參考指標很多，實施過程中，需要連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心靜脈壓處于 4～12 mmHg，尿量維持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 > 65% ，每搏出量變異度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期進食，故可以在術(shù)后第 2～4 天停止靜脈補液。
推薦意見 14：術(shù)后行個體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
6. 引流管拔除
早期拔除各種引流管，包括胃管、導尿管和手術(shù)區(qū)引流管。有研究結(jié)果顯示，長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復較快；長期留置導尿管增加尿路感染等風險。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時拔除；行胃腸道重建患者（胰十二指腸切除術(shù)）根據(jù)引流情況于術(shù)后 1～2 d 拔除胃管。此外，多項研究結(jié)果表明：無論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。
推薦意見 15：早期拔除各項引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
7. 術(shù)后早期進食和營養(yǎng)支持治療
術(shù)后早期拔除胃管、早期進食及營養(yǎng)支持治療都能促進患者胃腸功能恢復及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實。因此，建議拔除胃管后當天開始進流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。肝膽胰外科手術(shù)常對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營養(yǎng)支持治療也尤為重要。對于營養(yǎng)不良患者推薦口服營養(yǎng)制劑，有利于患者恢復。
推薦意見 16：拔除胃管當天進流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。
8. 術(shù)后刺激腸功能恢復
尚無高級別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復的藥物。但有研究結(jié)果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進胃腸蠕動。此外，術(shù)后口服緩瀉劑可促進胃腸蠕動，建議可使用乳果糖等藥物。
推薦意見 17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進胃腸功能恢復（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。
9. 早期活動
早期活動指有目標的合理規(guī)劃的活動。長期臥床會增加肺部感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。早期活動促進肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復，可預防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時促進胃腸功能恢復。早期活動目標的達成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。因此，進行合理規(guī)劃的早期活動安全有益。推薦術(shù)后建立每日活動目標，逐日增加活動量。
推薦意見 18：進行合理規(guī)劃的早期活動，并積極鼓勵患者達成目標（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。
出院標準設置
患者生活基本自理，體溫正常、白細胞計數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。
結(jié)語
ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復，并非僅追求術(shù)后住院時間的縮短。這意味著各種圍手術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學證據(jù)指導下進行，以使患者受益為目的。 ERAS 方案的重點在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重等級下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時間才能安全縮短。 肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本共識針對一般肝膽胰手術(shù)情況進行參考推薦，在臨床實踐中可按具體情況施行。
注：本文由中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。
