2016年消化領(lǐng)域都發(fā)生了些什么？
來源 | 中華醫(yī)學信息導報（xinxidaobao）
作者 | 吳開春 沙素梅（消化內(nèi)科）
（原標題：2016年消化系統(tǒng)疾病國內(nèi)外診治進展）
消化系統(tǒng)疾病是常見病、多發(fā)病，對其認識水平的提高和診治的規(guī)范關(guān)乎眾多患者的健康。在過去的2016年，歐美、日韓等國外胃腸病學相關(guān)學會及專家制訂或更新了諸多消化領(lǐng)域的指南及共識意見。隨著越來越多的中國原創(chuàng)性研究登上國際舞臺，國內(nèi)消化系統(tǒng)疾病相關(guān)學會、學組也結(jié)合我國消化系統(tǒng)疾病特點制訂了許多符合國情的臨床指南和共識，這些指南和共識的頒布進一步規(guī)范了消化系統(tǒng)疾病的診治。本文主要從幽門螺桿菌（Hp）胃炎、功能性胃腸病、炎癥性腸病（IBD）、膽胰疾病、胃癌、結(jié)直腸癌、食管胃靜脈曲張破裂出血和肝臟疾病等入手，介紹2016年消化系統(tǒng)疾病的國內(nèi)外診治進展。
Hp胃炎
2015年發(fā)布的京都Hp胃炎全球共識對胃炎分類方法進行了概念上的革新，明確了Hp引起的消化不良與功能性消化不良的區(qū)別，提出了Hp胃炎治療時機與不同人群的治療方式，確定了胃炎的診治對功能性消化不良診治和癌癥預(yù)防的臨床價值，形成令人矚目的《Hp胃炎京都全球共識》。
2016年4月，加拿大胃腸病學協(xié)會聯(lián)合加拿大Hp研究組的相關(guān)專家共同發(fā)布了《成人Hp感染治療的多倫多共識》，針對成人Hp感染的一線治療、補充治療等提出15條建議。共識推薦根除Hp的療程為14 d，推薦的一線治療方案包括：傳統(tǒng)含鉍劑四聯(lián)療法、不含鉍劑四聯(lián)療法及在已知克拉霉素耐藥率低、傳統(tǒng)三聯(lián)療法根除率高的地區(qū)，可選擇傳統(tǒng)三聯(lián)療法。包含左氧氟沙星的三聯(lián)療法及不包含鉍劑的四聯(lián)序貫療法不推薦作為一線治療方案。包含利福布汀的治療方案僅限于3種根除方法均失敗的患者。
不久后的10月，歐洲Hp學組（EHSG）發(fā)布了最新《Hp感染的管理共識——馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識》。來自24個國家的43位專家基于最佳證據(jù)以及各種臨床情境對5部分內(nèi)容（適應(yīng)證、診斷、治療、預(yù)防/公眾健康、Hp與胃腸道菌群）提出推薦建議，結(jié)果發(fā)表在10月的Gut雜志。共識重申了將Hp胃炎定義為一種傳染病的觀點，Hp相關(guān)消化不良不再屬于功能性消化不良范疇，最新發(fā)表的“功能性胃腸病羅馬Ⅳ”也采納了這一觀點。共識強調(diào)目前推薦的根除Hp方案療程應(yīng)延長至14 d，除非更短的療程（10 d）被證明有效。在克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%的地區(qū)，推薦的一線、二線和三線經(jīng)驗治療均為鉍劑四聯(lián)方案。
功能性胃腸病
在5月21-24日舉行的2016美國消化疾病周（DDW）會議上，羅馬基金會主席、羅馬Ⅳ標準總主編Douglas Drossman教授發(fā)布了《功能性胃腸?。毫_馬Ⅳ》出版的消息并介紹了羅馬Ⅳ標準的更新點，提出了功能性胃腸病的全新定義，即腸-腦互動異常。因此，在即將出版的羅馬Ⅳ專著中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動異常，新的定義強調(diào)其癥狀產(chǎn)生與動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理功能異常有關(guān)。
IBD
雖然近年來對IBD的研究和認識有了提高，但是其病因、發(fā)病機制及治療等方面仍存在許多問題。在2016年中，研究者針對其發(fā)病和治療做了一系列研究并取得一定進展。2016年Lancet雜志發(fā)表了一項IBD遺傳相關(guān)的研究，從近30 000例IBD患者中應(yīng)用遺傳風險評估來研究有潛在IBD病史的遺傳異質(zhì)性。研究數(shù)據(jù)表明IBD是一種存在連續(xù)性的疾病，相較于當前將其分成克羅恩病（CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC）兩種類型來說，將其分成三種（回腸型CD、結(jié)腸型CD和UC）似乎更為合適。病變部位是患者疾病內(nèi)在固有的表現(xiàn)（部分由基因決定），且其驅(qū)動了疾病行為隨時間發(fā)生改變。如果能夠改善這個分類系統(tǒng)，將有望獲得更多成功的新藥試驗，并更好地指導我們因人施治。
在CD的治療方面，一篇發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的研究表明，中重度活動性CD患者接受靜脈注射針對白細胞介素-12和白細胞介素-23的p40亞單位的單克隆抗體ustekinumab的反應(yīng)率顯著高于安慰劑組。在對誘導治療有臨床反應(yīng)的患者中，皮下注射ustekinumab可維持疾病緩解。對于傳統(tǒng)治療和/或生物治療無效的CD患者的復雜肛瘺，來自歐洲7個國家和以色列的49家醫(yī)院的一項隨機、雙盲、平行、安慰劑對照試驗證實，同種異體脂肪干細胞填充（Cx601）治療CD復雜肛瘺安全、有效，相關(guān)結(jié)果發(fā)表在9月的Lancet雜志，預(yù)計將于2017年啟動在美國用于治療復雜肛瘺的關(guān)鍵Ⅲ期臨床試驗。
膽胰疾病
內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷膽胰疾病的重要檢查方法，臨床常用但有并發(fā)胰腺炎的風險。在ERCP的圍手術(shù)期治療方面，郭學剛、潘陽林教授團隊的一項發(fā)表于Lancet雜志的研究表明，術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛栓可降低ERCP后胰腺炎發(fā)生率50%，明顯降低治療費用，并且無不良反應(yīng)，從而有望改寫ERCP相關(guān)操作指南。
膽結(jié)石在人群中非常普遍，目前急性結(jié)石性膽囊炎的診斷與治療存在較大爭議，學術(shù)上爭論的焦點主要在于手術(shù)時機的選擇。對于手術(shù)與保守治療的選擇，特別是針對高手術(shù)風險的患者，這方面的問題仍缺乏廣泛的論證。由此，世界急診外科學會召開會議以探究相關(guān)爭議并明確結(jié)石性膽囊炎的診療方案，發(fā)布了《2016年急性結(jié)石性膽囊炎世界急診外科學會（WSES）指南》，明確提出腹部超聲檢查是輔助診斷急性結(jié)石性膽囊炎的首選，膽囊切除仍為患者的主要選擇，手術(shù)治療比單純應(yīng)用抗生素更有效。起病10 d內(nèi)，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)于延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后的抗生素在無并發(fā)癥膽囊炎中也非必要。
胃癌
胃癌的全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）已報道單核苷酸多態(tài)性（SNP）的差異與腫瘤亞型有關(guān)，特別是按照腫瘤位于賁門部或非賁門部進行分類時。來自美國國立衛(wèi)生研究院的研究團隊最近在Gut雜志發(fā)表了胃癌賁門與非賁門腫瘤的GWAS結(jié)果，表明SNP與胃癌的關(guān)聯(lián)因腫瘤在胃中位置的不同顯示出了一些不同的結(jié)果，提示通過檢測相關(guān)SNP可推測胃部腫瘤的生長位置。
歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）臨床實踐指南每年更新一次，每項臨床推薦內(nèi)容均高度精煉，概括了癌癥從診斷到治療的基本原則和標準。2016年9月，ESMO發(fā)布了最新的“胃癌診斷、治療與隨訪指南”，推薦應(yīng)用內(nèi)鏡下手術(shù)治療早期胃癌，而ⅠB期-Ⅲ期則應(yīng)行根治性胃切除術(shù)。對于超過ⅠB期的患者，推薦使用含鉑類及氟脲嘧啶的化療方案進行術(shù)前新輔助及術(shù)后化療。指南推薦對未行術(shù)前新輔助化療的患者進行術(shù)后化放療或輔助化療，而對于接受過術(shù)前新輔助化療的患者來說，術(shù)后放療并不增加額外的益處。
隨著全球范圍內(nèi)胃癌HER2研究數(shù)據(jù)以及抗HER2靶向治療經(jīng)驗的積累，人們對HER2在胃癌診療中的意義有了更深刻的認識，也對胃癌HER2檢測有了更高的要求。因此，通過總結(jié)我國近年來胃癌HER2檢測現(xiàn)狀和實踐經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)外研究進展，制定了《胃癌HER2檢測指南（2016版）》，對胃癌HER2狀態(tài)檢測的標準化流程進行了詳細說明，肯定了曲妥珠單抗在HER2陽性胃癌一線治療中的重要意義，強調(diào)所有確診胃癌的病例均需接受HER2檢測。指出胃鏡活檢HER2陽性患者可以從抗HER2新輔助治療及圍手術(shù)治療中獲益。晚期胃癌患者抗HER2治療在一線、二線、維持、老年、轉(zhuǎn)化治療均有獲益，晚期胃癌患者應(yīng)明確活檢及手術(shù)標本的HER2狀態(tài)，應(yīng)盡可能明確轉(zhuǎn)移灶的HER2狀態(tài)，沒有條件再次取樣活檢的，可以參考大標本結(jié)果。新發(fā)布的《HER2陽性晚期胃癌分子靶向治療的中國專家共識2016年版》也再次強調(diào)了上述論點。
眾所周知，病因預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是防治胃癌的關(guān)鍵。2016年3月在西安召開了亞太胃癌預(yù)防與治療共識會議，來自中、美、日、韓、新加坡的20余位專家參與了共識會，分別對應(yīng)胃癌預(yù)防的三個階段——病因預(yù)防階段、早期診斷與治療階段、防止并發(fā)癥和提高生命質(zhì)量階段提出了22個問題，最終達成31條共識意見，形成了“亞太胃癌預(yù)防與治療共識”。共識強調(diào)，Hp感染是胃癌預(yù)防最重要的可控因素，內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的主要手段，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是早期胃癌一線治療。Hp感染是內(nèi)鏡治療后胃癌復發(fā)的危險因素，應(yīng)予以檢測和根除。根除Hp之后，胃黏膜重度萎縮和腸化的患者仍然是胃癌的高危人群，需要進行內(nèi)鏡監(jiān)測和隨訪。早癌內(nèi)鏡切除后，若病理顯示垂直切緣陽性、黏膜下侵犯大于0.5 mm或黏膜下未分化癌，則必須進行外科手術(shù)。
結(jié)直腸癌
2016年ESMO世界胃腸腫瘤大會（GI）于該年6月29日至7月2日在西班牙巴塞羅那召開。此次會議的最新突破性研究之一TAILOR研究于中國人群中比較在RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中一線使用FOLFOX-4聯(lián)合西妥昔單抗與單純FOLFOX-4方案化療的療效。研究結(jié)果表明一線FOLFOX-4 西妥昔單抗顯著改善了RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的無進展生存期、總生存期和客觀緩解率，與之前的重要研究結(jié)果一致。TAILOR研究證實了西妥昔單抗聯(lián)合化療作為RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者標準一線治療的地位，為鉑類聯(lián)合西妥昔單抗提供了詳細的臨床數(shù)據(jù)。
越來越多的證據(jù)表明，在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，原發(fā)腫瘤的位置在結(jié)腸的右側(cè)或左側(cè)可以影響預(yù)后，并且是可以徹底改變治療效果的預(yù)測性生物標志物。兩個隨機試驗的回顧性分析結(jié)果顯示，在RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，接受相同的靶向化療后，相較于原發(fā)腫瘤位置在右側(cè)的患者，左側(cè)腫瘤患者的無進展生存期、總生存期和總有效率均明顯更優(yōu)。2016年11月23日，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）在線發(fā)布了《2017版結(jié)直腸癌臨床實踐指南》，和2016年V2版對比，出現(xiàn)了很多能改變臨床實踐的更新，尤其是關(guān)于“左右半”的問題。由于這是第一次以指南推薦的形式將原發(fā)瘤部位納入轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療中靶向藥物的選擇參考依據(jù)，因此必將成為里程碑式的更新，相信也會是引起軒然大波的更新。
在國內(nèi)，中華醫(yī)學會消化病學分會、中華醫(yī)學會消化病學分會腫瘤協(xié)作組在2011版的基礎(chǔ)上發(fā)布了新版的“中國結(jié)直腸癌預(yù)防共識意見（2016年，上海）”。意見綜合了近5年國際和國內(nèi)相關(guān)研究的新進展，重點闡述了散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的一級預(yù)防、二級預(yù)防、IBD相關(guān)性結(jié)直腸癌的預(yù)防和家族性結(jié)直腸腫瘤的預(yù)防。2016年12月18日，由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局牽頭主導，中華醫(yī)學會腫瘤學分會組織專家撰寫的首部《中國結(jié)直腸癌診療指南（2016版）》修訂完成并在上海正式發(fā)布。指南提出結(jié)直腸癌早期篩查可大大提高患者生存率，并指出：目前我國的結(jié)直腸癌化療藥物仍以奧沙利鉑、伊立替康、5-氟尿嘧啶（5-FU）聯(lián)合甲酰四氫葉酸（LV，5-FU/LV方案）、卡培他濱這4種為主，雷替曲塞可以用于5-FU/LV不能耐受或者是不適宜用5-FU/LV的患者（如DPP酶缺乏癥）。對于晚期患者，可根據(jù)病變部位及基因型選擇合適的分子靶向藥物。據(jù)悉，該指南是我國首部由中國專家自己撰寫并適合我國具體情況的結(jié)直腸癌診療指南，其發(fā)布將使廣大中國結(jié)直腸癌工作者在臨床工作中針對各類型的結(jié)直腸癌在治療方法及藥物的使用中更加有據(jù)可依、有章可循。
食管胃靜脈曲張破裂出血
2008年中華醫(yī)學會肝病學分會、消化內(nèi)鏡分會及消化病學分會（簡稱為“三個學會”）首次制訂了我國《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》，對規(guī)范肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者的臨床診治起了重要作用。近年來，根據(jù)肝硬化門靜脈高壓癥一些新的診治技術(shù)及理念的臨床運用，及更多的國內(nèi)外高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)，2015年三個學會首次更新了我國《肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治指南》，并發(fā)表在2016年2月的《臨床肝膽病雜志》。與2008年共識比較，新指南更強調(diào)早期內(nèi)鏡干預(yù)及診斷規(guī)范，首次提出了早期挽救治療的理念，在其他挽救治療措施（如經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、外科手術(shù)）不可及或沒有時機，嚴重威脅患者生命時，早期三腔二囊管壓迫止血作為重要的挽救治療方法之一被推薦。指南規(guī)范了內(nèi)鏡治療與隨訪的頻率，強調(diào)了肝靜脈壓力梯度測定的重要性。與2008年共識比較，更積極提倡內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)作為肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血一級預(yù)防的主要方法。明確了非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)用的“窗口期”，明確提出，肝硬化無/輕度靜脈曲張者，或合并頑固性腹水者，無論一級或二級預(yù)防均不推薦應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑。強調(diào)早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用，并作為最高級別推薦早期應(yīng)用抗生素，明確指出抗感染治療的必要性和具體治療方案。
肝病
剛剛過去的2016年對于我國肝病領(lǐng)域來說是豐收的一年，我國更新了《中國慢性乙型肝炎防治指南》，修訂了《丙型肝炎防治指南》，制定了首部《藥物性肝損傷診治指南》，發(fā)布了《肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識》《自身免疫性肝炎診斷和治療共識》《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識》等。在新的一年中，上述疾病的診療仍然發(fā)展迅速。
例如，在乙型肝炎（乙肝）抗病毒領(lǐng)域，慢性乙肝核苷（酸）類似物經(jīng)治患者抗病毒治療專家委員會今年更新了《慢性乙型肝炎核苷（酸）類似物經(jīng)治患者抗病毒治療專家共識》，對核苷（酸）類似物經(jīng)治慢性乙肝患者的原發(fā)無應(yīng)答、應(yīng)答不佳及復發(fā)的抗病毒治療策略進行總結(jié)。在慢性乙肝的母嬰阻斷方面，《新英格蘭醫(yī)學雜志》于6月16日發(fā)表了一項美中聯(lián)合大型研究，證實在妊娠晚期給予高乙肝病毒載量的妊娠婦女替諾福韋酯抗病毒治療對于預(yù)防母嬰傳播安全有效。此項研究由美國紐約大學Langone醫(yī)學中心潘啟安（Calvin Q. Pan）教授擔任第一作者，我國多位肝病、感染、婦產(chǎn)科領(lǐng)域的著名學者共同參與，為抗病毒治療對于乙肝母嬰阻斷的重要意義再添力證。此外，國家衛(wèi)生計生委等7部門于2016年5月20日聯(lián)合向社會發(fā)布首批國家藥品談判結(jié)果，其中，葛蘭素史克（GSK）旗下的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（商品名：韋瑞德）降價幅度為67%，此舉措勢必大大提高一線治療藥物對于我國慢性乙肝患者的可及性，使更多患者從中獲益。
丙型肝炎方面，在直接抗病毒藥物（DAAs）于我國內(nèi)陸上市前，干擾素/利巴韋林仍是內(nèi)陸的一線規(guī)范治療方案，多數(shù)患者可獲得較好的治療效果。目前國內(nèi)已有越來越多的臨床醫(yī)師和醫(yī)療單位在不同程度上參與DAA的藥物臨床試驗工作，DAAs聯(lián)合方案在亞洲人群最新的初步研究結(jié)果表明：基因1型丙型肝炎病毒感染的不伴肝硬化患者可獲得90%以上的持續(xù)病毒學應(yīng)答，并且此聯(lián)合方案顯示出了良好的安全性，因藥物因素而引起不耐受的情況很少見，嚴重不良事件的發(fā)生率相對較低。未來的研究重點是縮短療程，減少費用。在2016年，中國肝病科相關(guān)專家小組也組織了國內(nèi)部分知名專家就丙型肝炎DAAs的新藥臨床試驗的相關(guān)問題進行了廣泛討論，并參考國內(nèi)外相關(guān)文獻，形成了《丙型肝炎直接抗病毒藥物臨床試驗評價專家建議》。
結(jié) 語
過去的一年，國內(nèi)外消化病學領(lǐng)域精彩紛呈，眾多高質(zhì)量的基礎(chǔ)實驗、臨床研究層出不窮，胃腸病學相關(guān)學會及專家制訂或更新了諸多指南及共識意見。除了上述內(nèi)容以外，還有《日本胃腸病學會的膽石癥及其并發(fā)癥的臨床管理循證臨床實踐指南》《EASL膽結(jié)石的預(yù)防，診斷和治療臨床實踐指南》《NCCN胃癌指南2016年第3版》、歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）發(fā)布的《歐洲克羅恩病的診斷管理共識2016年版》《美國胃腸病協(xié)會（AGA）外科手術(shù)后克羅恩病的管理建議》《ECCO應(yīng)用生物仿制藥治療炎癥性腸病的立場聲明》《2016亞太共識：胃食管反流病的管理（更新版）》《ACG關(guān)于急性顯性下消化道出血患者管理的指南》《NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南2016年第2版》《中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識（2016年版）》《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范（2016年，西安）》等等。相信這些成果將通過規(guī)范消化疾病的診治進一步推動胃腸病學的發(fā)展。期待在未來的一年里，消化病學涌現(xiàn)出更多、更優(yōu)秀的研究成果。
【摘自中華醫(yī)學信息導報2017年第2期】
