根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國妊娠糖尿?。ㄒ韵潞喎Q GDM）發(fā)病率已達(dá)到 17% 左右。隨著近年來的二胎潮，「糖媽媽」血糖安全管理的重要性日益顯現(xiàn)。該如何為 GDM 患者制定合適的治療方案？臨近「母親節(jié)」，圍繞這一問題，全國「妊娠糖尿病協(xié)作組」成員，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院副院長兼內(nèi)分泌科主任沈潔教授進(jìn)行了詳細(xì)講解。
沈潔教授談到，隨著人們生活水平提高及中國人對妊娠期婦女「進(jìn)補(bǔ)」的固有風(fēng)俗，目前 GDM 已然成為了我國的一個(gè)社會問題，而二胎政策的放開之后，GDM 患者數(shù)量或?qū)⒊霈F(xiàn)又一次的增長。
由于 GDM 無論是對于母親還是胎兒都存在嚴(yán)重威脅，所以對于妊娠期間患者血糖管理，相較于非妊娠期來說其要求則更加嚴(yán)格。
目前胰島素是國內(nèi)外指南針對 GDM 公認(rèn)的有效的治療方式，但在胰島素選擇方面臨床醫(yī)師往往面臨著「進(jìn)退維谷」的難題：一邊是高血糖可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，一邊是作為妊娠期間唯一能使用的治療方案，胰島素治療可能導(dǎo)致低血糖和體重增加。
面對這樣的難題，在胰島素用藥選擇過程中，應(yīng)注意以下三大問題：
患者血糖需達(dá)標(biāo)
盡量避免低血糖發(fā)生
控制妊娠期間的體重增加
目前已通過 FDA、CFDA 共同所批準(zhǔn)用于妊娠患者的基礎(chǔ)胰島素包括地特胰島素、NPH，餐時(shí)胰島素則有門冬胰島素和常規(guī)人胰島素等。
NPH 雖為以往常用胰島素，但其存在較高變異性，增加了患者夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而近年來地特胰島素作為一款基礎(chǔ)胰島素，其能有效控糖、變異性低、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、體重增加少的特點(diǎn)，逐漸成為臨床醫(yī)師治療 GDM 的最佳選擇之一，目前已有大量相關(guān)研究 1,2,3 就地特胰島素在妊娠期間使用的有效性和安全性進(jìn)行了臨床驗(yàn)證。
那么沈潔教授作為 GDM 診治領(lǐng)域的專家在該疾病用藥方面有何經(jīng)驗(yàn)分享？接下來讓我們聆聽現(xiàn)場視頻進(jìn)行深入了解和學(xué)習(xí)。
（如果您不方便觀看視頻，亦可閱讀下方的采訪文字稿）
妊娠期間血糖控制不佳可能導(dǎo)致的后果
GDM 患者血糖如若控制不佳，可能威脅到母嬰的健康。于母親而言，妊娠期間血糖的改變，可能導(dǎo)致其分娩時(shí)難產(chǎn)及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。
對于胎兒而言，母親妊娠期間合并糖尿病對于其健康威脅則更大。如果母親在妊娠期間存在高血糖，那么該情況可能通過胎盤導(dǎo)致胎兒處于高糖環(huán)境，而這樣的環(huán)境會使胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥，進(jìn)而導(dǎo)致巨大胎兒、肺部發(fā)育不良、心臟發(fā)育不良等風(fēng)險(xiǎn)增加。
基于上述嚴(yán)重后果，在妊娠期間對于患者的血糖管理要求應(yīng)更嚴(yán)格。
妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
國際組織 IADPSG 針對血糖管理做的一個(gè)前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著血糖的增加，對母親和胎兒的威脅也會明顯增加。
目前無論是美國糖尿病學(xué)學(xué)會還是中國相關(guān)指南對于 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)皆為：孕婦口服 75 g 葡萄糖后，GDM 診斷界值為：空腹、1 小時(shí)、2 小時(shí)血糖值分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，如果患者上述其中任何一個(gè)指標(biāo)超過該界值，我們即可診斷患者為 GDM。
在 GDM 治療方面，由于妊娠期間的母體本身就存在胰島素抵抗的現(xiàn)象，其血糖譜具有：「空腹血糖相對偏低，餐后血糖相對較高」的特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上若還存在胰島素功能缺陷，則將出現(xiàn)空腹血糖增高，餐后血糖更高這樣的局面，這給血糖管理也增加了難度。
如何為妊娠糖尿病患者制定合適的藥物治療方案？
當(dāng)單純的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，而在妊娠期間的降糖藥物選擇上，目前 FDA 和 CFDA 都只批準(zhǔn)了胰島素治療。因此我們在妊娠的血糖管理當(dāng)中，胰島素是唯一的選擇。
妊娠期間在控制餐后血糖方面，可采用門冬胰島素或賴脯胰島素。而我們在 GDM 患者基礎(chǔ)胰島素治療方面，以往會選擇 NPH 這樣的中效胰島素。但該藥物最大的問題在于其變異性——即同樣的時(shí)間、劑量及患者使用時(shí)，其胰島素吸收峰值可能存在變化。
由于妊娠期婦女本身空腹血糖是相對偏低的，所以對于 GDM 患者來說如果所使用的胰島素不能較好的匹配人體生理胰島素分泌特點(diǎn)，那么低血糖是有可能發(fā)生的，而低血糖的發(fā)生所可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果也是所有臨床醫(yī)師和患者最為擔(dān)心的。
基于此，我們一直期待著能夠有一款更符合人體生理胰島素分泌模式，更有效的基礎(chǔ)胰島素可以應(yīng)用于對 GDM 患者的治療方案中。
作為一種基礎(chǔ)胰島素類似物，地特胰島素在治療糖尿病合并妊娠方面的表現(xiàn)如何？
經(jīng)過大量的臨床研究后，地特胰島素在治療 1 型糖尿病、2 型糖尿病合并妊娠、以及 GDM 患者的安全性得以證實(shí)，同時(shí)也看到它對空腹血糖管理的有效性和變異度的穩(wěn)定性，并順利通過了 FDA、CFDA 批準(zhǔn)。
另外，在 GDM 治療過程中「肥胖」這一問題也應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。一旦懷孕后，妊娠婦女的體重是需要受到監(jiān)控的，為什么要如此關(guān)注妊娠期體重？正是因?yàn)楫?dāng)妊娠期體重增加太快時(shí)，母親容易發(fā)生 GDM、妊娠高血壓以及子癇等一系列嚴(yán)重不良疾病，同時(shí)對于胎兒來說，增加了巨大胎兒及胎兒難產(chǎn)等問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而本身就存在 GDM 的患者，飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)是控制體重增加的必要措施。
在胰島素治療的使用過程中，選擇對體重影響小的胰島素也是我們應(yīng)該關(guān)心的問題。從這方面來說，地特胰島素在相關(guān)研究中也具有良好的表現(xiàn)，有的患者在使用過程中甚至體重會出現(xiàn)輕微減少，這樣的有效控糖、避免低血糖、不增加患者體重的特點(diǎn)都會使 GDM 患者獲益。
總而言之，在妊娠期間使用地特胰島素較 NPH 具有更多優(yōu)勢，且在整個(gè)懷孕過程當(dāng)中體重管理也有一定的獲益。
參考文獻(xiàn)
1. Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-7.
2. Hod M, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(1):7-13.
3. Herrera KM, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):426.e1-7.
