一、分析觀察P波方向，通過(guò)觀察P波，可以確認(rèn)基本心率是竇性還是異位心律。
竇性心律心電圖：P波在Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置（P波方向的產(chǎn)生原因是心房在除極過(guò)程中所產(chǎn)生的心動(dòng)力即心房綜合向量指向左前下方，故電極位于心房右上方的avR導(dǎo)聯(lián)所記錄的P波是倒置，即除極方向指向的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，背向的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向波）。
若P波avR直立，Ⅰ、Ⅱ、avF倒置，稱逆行P波，表示激動(dòng)起自房室交界區(qū)。
心房、心室示意圖
二、分析觀察P波時(shí)限
正常﹤0.12s，形態(tài)直立圓凸。（P波的前一半主要由右心房除極所產(chǎn)生，后一半主要由左心房除極所產(chǎn)生。
1、若P波時(shí)間超過(guò)0.12秒，表示左心房肥大或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。
1.1左心房肥大心電圖
①P波增寬≥0.12s,常出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、avL導(dǎo)聯(lián)
②呈雙峰P波，且第二峰＞第一峰，峰距≥0.04s
③PtfV1≤-0.04mm.s
三、觀察分析P波振幅：正常＜0.25mv(肢體導(dǎo)聯(lián))。
1、若P波振幅＞0.25mv,表示右心房肥大。
1.1右心房肥大心電圖
P波高而尖，振幅≥0.25mv,常出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)又稱肺型P波，常見(jiàn)肺心病。
1.2肺心病心電圖
①肺型P波（右房大）②右心室肥大
③右束支阻滯④心律失常⑤QRS波群低電壓⑥順鐘向轉(zhuǎn)位。
四、分析觀察P-R間期
P-R間期表示心房除極開(kāi)始至心室除極開(kāi)始，正常成人為0.12-0.20s。若大于0.20s,表示（簡(jiǎn)稱ⅠAVB）。
1、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：P-R間期＞0.20s（或P-R間期＞相應(yīng)心率最高值）。
（房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)，引起心房和心室間傳導(dǎo)延緩或阻斷，簡(jiǎn)稱AVB。根據(jù)傳導(dǎo)阻滯程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度、Ⅱ度稱不完全性阻滯，Ⅲ度稱完全性阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯臨床甚為常見(jiàn)，常見(jiàn)原因有心肌炎、心肌病、冠心病、洋地黃中毒及迷走神經(jīng)興奮性增高。）
2、若P-R間期＜0.12s，可見(jiàn)于預(yù)激綜合征。
預(yù)激綜合征是由于先天或后天原因引起的房室間出現(xiàn)附加通路，使竇房結(jié)的激動(dòng)快速下傳激動(dòng)心室的一部分，并使之預(yù)先激動(dòng)，故名預(yù)激綜合征。常見(jiàn)附加傳導(dǎo)束有kent束，james束及Mahaim纖維。預(yù)激旁路常引發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。
經(jīng)典型預(yù)激綜合征心電圖（又稱WPW綜合征）：
P-R間期＜0.12s。
出現(xiàn)“△”波。
QRS波群增寬。
繼發(fā)性ST-T改變。
五、分析觀察，有無(wú)竇性P波，心電圖中如果沒(méi)有竇性P波，說(shuō)明沒(méi)有竇性心律，而是異位心律。異位心律有多種心電圖改變，現(xiàn)列舉常見(jiàn)的幾種：
1、心房顫動(dòng)（AF）是一種快速的主動(dòng)性異位心律，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病人。例如風(fēng)濕性心臟病、冠心病等。
心房顫動(dòng)心電圖：
①P波消失，代之形態(tài)、間距、振幅不等的“f”波，“f”波頻率350-600。
②P-R間期絕對(duì)不整
③QRS波群時(shí)間和形態(tài)多數(shù)正常。
心房顫動(dòng)時(shí)測(cè)量心率，適用計(jì)數(shù)法，計(jì)數(shù)6s以內(nèi)的QRS波群個(gè)數(shù)X10=每分鐘心室率。
2、心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱AFl）
心房撲動(dòng)心電圖：
P波消失，出現(xiàn)形態(tài)、間距、振幅規(guī)律的快速心房撲動(dòng)波，F(xiàn)波似呈鋸齒狀，F(xiàn)-F間多無(wú)等電位線，F(xiàn)頻率250-350次/分。
心房與心室傳導(dǎo)比例固定時(shí)（多呈2:1,4:1傳導(dǎo)），R-R間距相等，心房與心室傳導(dǎo)比例不固定時(shí)，R-R間距不相等，但有一定的規(guī)律性。
QRS波群形態(tài)多正常。
心房顫動(dòng)波及心房撲動(dòng)波V1導(dǎo)聯(lián)明顯，因而在描記時(shí)，應(yīng)加長(zhǎng)描記V1導(dǎo)聯(lián)，一般描記10s。
心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)，由于快速異位心律，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，影響了心臟的泵血功能，常見(jiàn)器質(zhì)性心臟病。
心房顫動(dòng)可形成附壁血栓，引起栓子脫落，形成栓塞。
3、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)
常見(jiàn)器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌梗死等，是室性快速異位心律最嚴(yán)重的狀態(tài)，常是臨終前心電圖表現(xiàn)，為猝死的常見(jiàn)原因。
心室撲動(dòng)心電圖：
①P-QRS-T波群消失，出現(xiàn)連續(xù)、較均勻、振幅較大的“u”字波。
②頻率200-250次/分。
一般迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。
心室顫動(dòng)心電圖：
P-QRS-T波群消失，代之形態(tài)不同、大小不同，節(jié)律極不規(guī)則的波幅，頻率200-500次/分。
室顫時(shí)血液循環(huán)停止，血壓測(cè)不到，血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榱恪?/p>
室顫分為粗顫及細(xì)顫。
4、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
臨床上常見(jiàn)呈突然發(fā)作，突然停止，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于正常健康人，臨床最常見(jiàn)的類型為預(yù)激旁路和房室結(jié)雙徑路引發(fā)的室上性心動(dòng)過(guò)速，其發(fā)作與精神緊張、過(guò)度勞累等有關(guān)。
室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖：
快速出現(xiàn)的室上性QRS波群，心率絕對(duì)規(guī)整。
頻率160-250次/分
QRS波群形態(tài)和時(shí)限多正常
不易辨認(rèn)P波
5、室性心動(dòng)過(guò)速
多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，屬心律失常嚴(yán)重類型，臨床上較常見(jiàn)于冠心病、心肌梗死、心肌病、洋地黃中毒等。
5.1室性心動(dòng)過(guò)速心電圖
快速連續(xù)出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，QRS時(shí)限≥0.12s,R-P間距一定相等。
頻率140-200次/分
T波與主波方向相反
P波與QRS波群無(wú)關(guān)
5.2短陣室性心動(dòng)過(guò)速
是由三個(gè)以上連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏形成，頻率范圍較大，多持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘。
第二步 分析P-R間距（R-R間距）P與QRS波群關(guān)系
一、竇性心律失常凡心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律，其心電圖特征為“竇性P波”，P波在Ⅰ、Ⅱ、avF直立、avR倒置，P-R間期＞0.12s。
1、竇性心動(dòng)過(guò)速：心律＞100次/分，見(jiàn)于感染、缺氧、出血、使用阿托品及運(yùn)動(dòng)時(shí)等。
2、竇性心動(dòng)過(guò)緩：心律＜60次/分，見(jiàn)于冠心病、心肌病變、顱內(nèi)壓增高、使用β-阻滯劑等藥物、運(yùn)動(dòng)員等。
3、竇性心律不齊：同導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差＞0.12s,分為呼吸性及非呼吸性。
二、分析觀察P-P（R-R）間距。
正常節(jié)律是相對(duì)規(guī)整的，若正常節(jié)律時(shí)出現(xiàn)提早的搏動(dòng)，見(jiàn)于期前收縮。
期前收縮是由于竇房結(jié)以下的某一異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)，搶先地發(fā)出一次激動(dòng)，稱期前收縮。按棋院部位可分為房性、交界性和室性，以室性最為多見(jiàn)，期前收縮可單個(gè)出現(xiàn)，也可頻發(fā)或與正?；A(chǔ)心律交替地出現(xiàn)呈二、三、四聯(lián)律，期前收縮常見(jiàn)于冠心病、心梗、風(fēng)心、心肌疾患、感染等。也可見(jiàn)于健康人。
1、室性期前收縮心電圖：
①提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，期前沒(méi)有異位P波。
②T波與主波方向相反。
③代償間歇完全。
2、房性期前收縮心電圖：
①提早出現(xiàn)的房性P〃波，P〃波不同于竇性P波形態(tài)。
②P-R間期＞0.12s,QRS波群形態(tài)正常。
③代償間歇不完全。（房性期前收縮可出現(xiàn)伴室內(nèi)差傳或未下傳。）
3、交界性期前收縮心電圖：
①提早出現(xiàn)的室上性QRS波群。
②提早出現(xiàn)的室上性QRS波群前后有逆行P波，P-R間期＜0.12s或R-P間期＜0.20s
③代償間歇大多數(shù)完全。
三、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（簡(jiǎn)稱Ⅱ°、Ⅲ°AVB）
正常心房激動(dòng)（P波后）應(yīng)跟隨有一個(gè)心室激動(dòng)（QRS波），若出現(xiàn)QRS波脫漏，見(jiàn)于Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。
1、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：
由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)，是部分P波不能下傳心室而產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為部分P波后無(wú)相應(yīng)的QRS波群，輕者大部分心房激動(dòng)可傳入心室，重者大部分受阻不能下傳心室，只有個(gè)別傳如心室。Ⅱ°可分為Ⅰ型和Ⅱ型。
1.1Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：
P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波未能下傳，發(fā)生QRS波群脫漏。
在發(fā)生脫漏后的第一個(gè)搏動(dòng)P-R間期又恢復(fù)到最短，再重復(fù)出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)。
長(zhǎng)R-R間距＜兩個(gè)短R-R間距。
此現(xiàn)象周而復(fù)始出現(xiàn)。
1.2Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：
P波規(guī)律出現(xiàn)P-R間期固定，出現(xiàn)周期性QRS波群脫漏。
長(zhǎng)R-R間距=兩個(gè)短R-R間距。
2、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：
所有的心房激動(dòng)由于房室交界區(qū)或雙側(cè)束支絕對(duì)不應(yīng)期極度延長(zhǎng)，均不能下傳心室，房室傳導(dǎo)完全被阻滯，此時(shí)心房節(jié)律仍受竇房結(jié)或房性異位節(jié)律點(diǎn)控制，而心室則受阻滯部位以下的起搏點(diǎn)所控制，出現(xiàn)逸搏心律。
Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：
P波規(guī)律出現(xiàn)，QRS波群規(guī)律出現(xiàn)。
P波與QRS波群完全無(wú)關(guān)，無(wú)固定P-R間期。
心房率＞心室率
QRS波群形態(tài)，如起源于交界區(qū)，則QRS波群呈室上性（即交界性逸搏心律：室率40-60次/分）。如起源于心室，QRS波群寬大畸形，T波與主波方向相反（即室性逸搏心律：室率20-40次/分）。
第三步 分析觀察QRS波群
心室除極產(chǎn)生QRS波群。
一、分析觀察QRS波群時(shí)限
正常人QRS時(shí)限為0.06s-0.10s。若竇性心律時(shí)QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)，提示心室內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯（左右束支阻滯）或心室肥大。
1、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
指激動(dòng)在房室分叉以上部分發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)阻滯部位不同可分為左束支、右束支阻滯、分支、雙側(cè)束支阻滯及浦氏纖維傳導(dǎo)阻滯?？煞譃橥耆院筒煌耆宰铚?。右束支傳導(dǎo)阻滯較左束支細(xì)長(zhǎng)，容易受損，故右束支阻滯常見(jiàn)。常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病、冠心病等，也可見(jiàn)于正常健康人。左束支傳導(dǎo)阻滯阻滯常見(jiàn)于絕大多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病人。
1.1右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）心電圖：
V1呈rsR〃型，V5呈RS型，S波粗鈍增寬（Ⅰ、avL常呈RS型）。
QRS波群＞0.12s。
ST-T繼發(fā)性改變。
不完全性右束支阻滯時(shí)，除QRS時(shí)限＜0.12s外，其他心電圖改變相同。
1.2左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)心電圖
V5、V6呈R型，R型粗鈍或有切跡，很少有S波，（I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS圖形與V5、V6相似）。
QRS時(shí)限≥0.12s
ST-T繼發(fā)性改變（繼發(fā)性改變是指在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段下移T波倒置；在S波為主或QS型導(dǎo)聯(lián)中ST段上移T波直立）。
不完全左束支阻滯時(shí)，除QRS波群時(shí)限＜0.12s外，其他心電圖改變相同。
二、分析觀察QRS波群、振幅
若QRS波群振幅超過(guò)正常值，見(jiàn)于心室肥大。（需要注意體形、年齡等因素）
正常RV5＜2.5mv,若RV5＞2.5mv，稱做左室高電壓，是左心室肥大的一項(xiàng)指標(biāo)（提示左心室肥大）。
正常RV1＜1.0mv,若RV1＞1.0mv，是右心室肥大的一項(xiàng)指標(biāo)（提示右心室肥大）。
（正常Ⅰ導(dǎo)聯(lián)振幅RⅠ＜1.5mv,RⅡ＜2.5mv,RⅢ＜2.0mv,RavR＜0.5mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mv。）
1、左心室肥大心電圖
RV1＞2.5mv,Rv5 SV1＞4.0mv,女3.5mv。
∑QRS波群＞17.5mv。
RI＞1.5mv。
RV6＞RV5
QRS波群時(shí)限0.10-0.12s。ST-T改變。電軸左偏。
以上為左心室肥大心電圖記分法。
2、右心室肥大心電圖
振幅：RV1 SV5≥1.2mv,RV1＞1.0mv,V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，V1呈qR型，RavR＞0.5mv,avR導(dǎo)聯(lián)R/Q＞1
電軸右偏＞ 110°。
ST-T改變。
3、QRS波群低電壓
若QRS波群振幅絕對(duì)值低于正常，稱QRS波群低電壓。
若六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)中QRS波群振幅絕對(duì)值均＜0.5mv,胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅絕對(duì)值均＜1.0mv,分別稱肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，常見(jiàn)于心包積液、肺源性心臟病、胸腔積液等。
三、分析觀察Q波是心電圖診斷中的重-要-內(nèi)-容
正常Q波應(yīng)＜0.04s,＜R/4波，若超過(guò)正常值稱異常Q波，常見(jiàn)于心肌梗死，亦可見(jiàn)于心肌病、克山病、體位變化、腦源性心電圖改變等。
心肌梗死（簡(jiǎn)稱MI）：冠狀動(dòng)脈急性阻塞后，心肌相繼出現(xiàn)缺血、損傷、壞死，從而出現(xiàn)一系列心電圖改變。
1、心肌梗死的三種基本圖形：
損傷性ST段，ST段呈弓背向上抬高，常呈“單項(xiàng)曲線”。
缺血T波。
壞死Q波。
2、心肌梗死分期：
超急性期：梗死后數(shù)分鐘，ST段斜型抬高、T波高聳。
急性期：于梗死后數(shù)天或數(shù)周，心電圖主要特征為出現(xiàn)異常Q波。ST段上移呈弓背向上抬高，可形成單向曲線，之后逐漸下降，缺血性T波。
亞急性期：梗死后數(shù)天或數(shù)月，ST段基本恢復(fù)至基線，倒置T波逐漸變淺。異常Q波持續(xù)存在。
陳舊期：梗死后數(shù)月，ST-T段恢復(fù)至基線，倒置T波恢復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化，遺留有異常Q波。
3、心肌梗死定位
Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)：下壁
Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)：高側(cè)壁
V1～V6導(dǎo)聯(lián) ：廣泛前壁
V1～V3導(dǎo)聯(lián)：前間壁
V2～V4導(dǎo)聯(lián)：前壁
V4～V6導(dǎo)聯(lián)：前側(cè)壁
V7～V9導(dǎo)聯(lián)：后壁
4、心肌梗死的對(duì)應(yīng)性改變
對(duì)應(yīng)性改變是指對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反的改變，如下壁心肌梗死ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)上抬，而在Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移。
對(duì)應(yīng)性表現(xiàn)亦是鑒別心肌梗死的重要條件。
四、分析測(cè)量心電軸
若心電圖左偏，提示左前分支傳導(dǎo)阻滯。
1、左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖
心電圖左偏-45度或-90度，
Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。
2、若心電軸右偏，提示左后分支傳導(dǎo)阻滯。
心電軸右偏 90度至 180度。
Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。
第四步 分析觀察ST段、T波、U波、QT間期
一、分析觀察ST段（圖22）ST段是連接QRS波群至T波之間的線段，正常ST段下移＜0.05mv,若＞0.05mv,可見(jiàn)于心肌缺血損害的心電圖改變：正常ST段上移＜0.1mv,若＞0.1mv，弓背向上，常見(jiàn)于急性心肌梗死，弓背向下時(shí)見(jiàn)于急性心包炎，可見(jiàn)于早期復(fù)極綜合征。
心肌缺血、冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖：
ST段下移≥0.1mv,可呈水平型下移或下斜型下移。
T波改變：T波低平、雙向、倒置（T波倒置、雙支對(duì)稱，稱冠狀T波）。
心律失常：如心房顫動(dòng)、期前收縮等。
二、分析觀察T波
心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常T波正向時(shí)，升支比降支稍長(zhǎng)。
1、分析觀察T波方向：
正常T波在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，直立并＞R/10，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅲ、avL、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可倒置。以R波為主的導(dǎo)聯(lián)指Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，若出現(xiàn)低平、倒置，可見(jiàn)于心肌缺血、心肌損害（若出現(xiàn)明顯倒置、對(duì)稱、呈冠狀T波，大多數(shù)由缺血引起）。
T波輕度改變時(shí)，可見(jiàn)于功能性改變，如β受體高敏病人、情緒變化、疼痛、刺激等因素，需要結(jié)合臨床或進(jìn)行心得安實(shí)驗(yàn)鑒別。
2、分析觀察T波振幅：
正常RV1＜0.5mv,RV2～V6＜1.5mv。若振幅增高，可見(jiàn)于高血鉀及超急性心肌梗死。
2.1高血鉀心電圖：（圖25）
T波高尖對(duì)稱，基底部變窄，QT間期縮短，R波降低，S波增寬，ST段下移，P-R間期延長(zhǎng)，QRS波群增寬，P波消失。（上述改變隨血鉀增高逐漸出現(xiàn)）。
心律失常。
三、分析觀察U波
正常U波與T波方向一致，是T波后0.02-0.04s出現(xiàn)的小波，振幅＜0.2mv,常見(jiàn)于低血鉀、腦源性心電圖改變等。
T波直立時(shí)，若u波倒置可見(jiàn)于心肌缺血。
低血鉀心電圖：（圖26）
u波顯著增高(T-u融合，u＞T波，Q-T間期不易測(cè)量)。
ST段下移
T波降低、平坦。
心律失常。
四、分析觀察QT間期
QT間期代表心室除極開(kāi)始至復(fù)極結(jié)束。
正常QT間期與心率快慢有關(guān)，心率越快，QT越短，反之則越長(zhǎng)，正常QT成人0.34-0.44s
1、若QT間期延長(zhǎng)，可見(jiàn)于低血鈣、心肌缺血、某些藥物引起。
2、若QT間期縮短?？梢?jiàn)于高血鉀、高血鈣、洋地黃效應(yīng)。
第五步 結(jié)合臨床綜合分析
根據(jù)各導(dǎo)聯(lián)圖形及測(cè)量結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀、體征、臨床診斷及有關(guān)資料，方能做出心電圖診斷。
個(gè)別情況下，相同的心電圖改變可由不同疾病引起，不同疾病可出現(xiàn)相同的心電圖改變，如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，可由心肌梗死或肥胖體型引起。又如U波增高可見(jiàn)于低血鉀或腦外傷引起，二者病因完全不同，需要結(jié)合臨床，方能準(zhǔn)確診斷。故需要結(jié)合臨床綜合分析。
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