一﹑ “痛風(fēng)”是一種什么樣的體驗？
“痛風(fēng)”是一種什么樣的體驗？ 從字面上去就很容易理解，就是無任何前兆情況下突發(fā)劇烈疼痛，患者不堪忍受，痛的簡直快要瘋（風(fēng)）掉了，因此得名痛風(fēng)（痛瘋）?。?！
圖01痛的簡直快要瘋（風(fēng)）掉了，因此得名痛風(fēng)（痛瘋）?。?！
痛風(fēng)發(fā)作有什么特點(diǎn)？
1. 突發(fā)劇烈疼痛: 痛風(fēng)發(fā)作最常見于中老年男性肥胖者，在無任何前兆情況下突然發(fā)作，疼痛劇烈呈“刀割樣”﹑“咬噬樣”或“燒灼樣”，多數(shù)患者不堪忍受，主要在夜間發(fā)作,患者會被突入其來的關(guān)節(jié)疼痛所驚醒。
圖02為什么痛風(fēng)總是夜間發(fā)作
2. 疼痛好發(fā)部位：發(fā)病最常見于在第一腳趾部關(guān)節(jié)，突然間出現(xiàn)大腳趾、腳踝、膝關(guān)節(jié)或者下肢某個大關(guān)節(jié)腫疼，受累關(guān)節(jié)嚴(yán)重的疼痛、腫脹、紅斑、僵硬、發(fā)熱，每次急性發(fā)作時間約1周，其后自然緩解，但是痛風(fēng)會反復(fù)發(fā)作，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致發(fā)作關(guān)節(jié)增多，影響正常的活動。
圖03痛風(fēng)疼痛好發(fā)部位
3. 通常有一定誘因：最典型的例子是前一天晚上聚會、喝酒，吃海鮮，第二天凌晨疼醒，往往是吃點(diǎn)止疼藥，忍到第二天是在受不了才去?？瓶床?。痛風(fēng)也可以在手術(shù)后急性期內(nèi)發(fā)作。
圖04痛風(fēng)常見誘因
二﹑ 我們?yōu)槭裁磿纪达L(fēng)呢？
以往認(rèn)為，痛風(fēng)是一種富貴病。究其原因，主要是進(jìn)食酒、海鮮、動物內(nèi)臟等過多使然。天天山珍海味，日日舉杯暢飲，使得有“皇帝病”之稱。20世紀(jì)80年代以來，隨著生活水平的提高，中國痛風(fēng)患病率逐年增加，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，高尿酸血癥患病率達(dá)5%～23.5%。根據(jù)文獻(xiàn)顯示，中國目前有高尿酸血癥患者大約1.2億，痛風(fēng)患者1700萬，大量的患者出現(xiàn)久治不愈，反復(fù)發(fā)作。好發(fā)于中老年男性的痛風(fēng)病，近年來有年輕化的趨勢。年輕男性患者仍然居多，并且塊頭越大罹患率就越高。現(xiàn)在世界上最年輕的痛風(fēng)患者只有十二、三歲，令人大跌眼鏡。
圖05血尿酸產(chǎn)生的機(jī)制
痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥，正常成人每日約產(chǎn)生尿酸750mg，其中80%為體內(nèi)代謝物分解產(chǎn)生，20%為外源性尿酸吸收，這些尿酸進(jìn)入尿酸代謝池，每日代謝池中的尿酸約60%進(jìn)行代謝，其中1/3經(jīng)腸道分解代謝，2/3經(jīng)腎臟排泄，從而可維持體內(nèi)尿酸水平吸收與排泄平衡，當(dāng)其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致高尿酸濃度過高，過高濃度尿酸結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織，誘發(fā)急性發(fā)作性的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。
三、如何確診是否患有“痛風(fēng)”？
中老年男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的單個跖趾、跗跖、踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛，疼痛可自行緩解及間歇期無癥狀者，應(yīng)首先考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能性，如果有上述癥狀，需要到醫(yī)院內(nèi)分泌或者骨科就診。醫(yī)生會對其進(jìn)行血尿酸檢測，正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，即可確診高尿酸血癥。若上述疼痛癥狀同時合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者可確診為痛風(fēng)；若滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者也確診。
圖06血尿酸在關(guān)節(jié)軟骨上的沉積，破壞關(guān)節(jié)軟骨
圖07血尿酸在耳廓及手指關(guān)節(jié)內(nèi)的沉積
圖08血尿酸在關(guān)節(jié)內(nèi)的沉積
高尿酸血癥與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險因素。而且不同類型痛風(fēng)療方案不同，弄清楚高尿酸血癥分型十分重要，根據(jù)尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（1）尿酸排泄不良型；（2）尿酸生成過多型；（3）混合型，臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型。
圖09高尿酸血癥的危險因素
四、血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)是多少？
痛風(fēng)發(fā)作與血尿酸水平呈正相關(guān)關(guān)系。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)患者血尿酸<357 μmol/L時，即便患者遭遇較強(qiáng)誘因，也極少會發(fā)生痛風(fēng)；痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石、腎功能不全絕大多數(shù)發(fā)生在血尿酸≥477 μmol/L水平時。鑒于大量研究證實血尿酸水平超過正常范圍或者正常高限時，多種伴發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，建議對于高尿酸血癥合并心血管危險因素和心血管疾病者，應(yīng)同時進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，對于無心血管危險因素或無心血管伴發(fā)疾病的高尿酸血癥患者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。
·干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）
· 控制目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸<300μmol/L）
圖10高尿酸血癥的治療路徑
在此提醒基層醫(yī)師，在降尿酸過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者血尿酸水平，并根據(jù)血尿酸值調(diào)整降尿酸藥劑量，使血尿酸水平長期持續(xù)達(dá)標(biāo)。
五、確診“痛風(fēng)”后如該何治療？
痛風(fēng)治療目的：①迅速控制急性發(fā)作；②預(yù)防復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，提高生活質(zhì)量。
1.一般治療
生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運(yùn)動和控制體重等。（1）健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，常見的食物嘌呤含量見表11。（2）多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。（3）堅持運(yùn)動，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。
圖11食物中的嘌呤含量表
2. 藥物治療 在對待痛風(fēng)治療這個問題上存既不能完全依賴控制飲食，也不能完全依賴藥物，忽視飲食控制等生活方式干預(yù)。人體內(nèi)80%的尿酸由患者自體產(chǎn)生，只有20%來自于飲食等外來因素，也就是說，高尿酸血癥不全是吃出來的。因此，對于血尿酸水平顯著升高的患者，在控制飲食的同時，往往需要配合藥物治療。
圖12痛風(fēng)的治療路徑
（1）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎： 臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時后方可恢復(fù)活動。應(yīng)及早、足量使用以下藥物，見效后逐漸減停。急性發(fā)作期不開始降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者發(fā)作時不需停用，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。
治療急性痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物是秋水仙堿，在癥狀出現(xiàn)12 h 內(nèi)服用，負(fù)荷劑量1 mg，1h 之后服用0. 5 mg，和（或）非甾體類消炎藥，如果需要可以加用質(zhì)子泵抑制劑，口服糖皮質(zhì)激素（劑量等效于每日30～35 mg 潑尼松龍，使用3～5 d）或抽取關(guān)節(jié)液并注射糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)避免使用秋水仙堿和NSAIDs。
圖13降尿酸藥物的選擇
（2）間歇期和慢性期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎：目的是長期有效控制血尿酸水平，防止痛風(fēng)發(fā)作或溶解痛風(fēng)石。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥主要有抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥，均應(yīng)在急性發(fā)作終止至少2周后，從小劑量開始，逐漸加量。
在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或非甾體類抗炎藥至少1個月，以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。這類藥物包括：抑制尿酸生成藥﹑促尿酸排泄藥﹑新型降尿酸藥﹑堿化尿液藥物。
圖14降尿酸藥物對比
（3）腎臟病變的治療： 痛風(fēng)相關(guān)的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征，應(yīng)選用別嘌醇，同時均應(yīng)堿化尿液并保持尿量。體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內(nèi)鏡取石或開放手術(shù)取石。
圖15痛風(fēng)診治的關(guān)鍵
3.手術(shù)治療 痛風(fēng)石沉積手足關(guān)節(jié)部位的肌腱，韌帶及骨膜上而影響功能和美觀，引起關(guān)節(jié)疼痛，畸形，或者痛風(fēng)石破潰，這一部分患者可以手術(shù)切除治療。
圖16 手術(shù)切除痛風(fēng)石
