4. 糖尿病足潰瘍的治療
4.1. 感染控制
如果疑似感染，應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)能浗M織或骨骼培養(yǎng)。通常會(huì)先對(duì)感染使用一系列的系統(tǒng)性抗生素。在微生物檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后，應(yīng)立即根據(jù)抗菌譜縮小抗生素的范圍。不推薦使用局部抗生素。
皮膚感染引起的表面潰瘍(輕度)
這是一種常見的糖尿病足部潰瘍并發(fā)癥。應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行治療。清理、清除所有壞死組織和周圍區(qū)域。如果出現(xiàn)2厘米的蜂窩織炎、深度膿腫或骨髓炎，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至醫(yī)院或?qū)？谱o(hù)理機(jī)構(gòu)。
深層（具有危及肢體的潛在風(fēng)險(xiǎn)的）感染（中度/重度）
骨骼感染通常需要通過(guò)外科手術(shù)來(lái)去除壞死組織和受感染的骨骼以及排膿。對(duì)外周動(dòng)脈疾病進(jìn)行評(píng)估：如果已出現(xiàn)，則需要考慮采取緊急治療方案，包括血管重建。
4.2. 皮膚血流重建
血管重建術(shù)是恢復(fù)至少一條足部動(dòng)脈的供血，以供給傷口的解剖區(qū)域。應(yīng)根據(jù)個(gè)體因素（如：外周動(dòng)脈疾病的形態(tài)分布情況、自體靜脈的可用性和病人的副發(fā)病變情況）及當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識(shí)水平來(lái)選擇一種適合的血管重建術(shù)。還應(yīng)通過(guò)讓患者停止吸煙，控制患者的血壓及血脂以降低心血管方面的風(fēng)險(xiǎn)。
出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮采取血管重建術(shù):
腳踝血壓 < 50mmhg="" 或="" 踝肱指數(shù)=""><>
足趾血壓 < 30mmhg="" 或="" 經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)="">< 25="">
盡管已采取了最佳治療方案，但六周內(nèi)仍沒有顯示出治愈跡象的潰瘍
考慮進(jìn)行重大的（腳踝以上）截肢手術(shù)
關(guān)于這部分的更多細(xì)節(jié)，我們參照了IWGDF 2015的指導(dǎo)文件。（www.iwgdf.org）
4.3. 壓力緩解策略
施加于傷口上的持續(xù)的壓力是潰瘍無(wú)法愈合的一個(gè)主要原因。當(dāng)沒有采取減壓措施而對(duì)傷口持續(xù)施加壓力時(shí)就會(huì)發(fā)生這種情況。在治療計(jì)劃的早期階段，應(yīng)考慮使用減壓裝置。如果由于壓力而使傷口反復(fù)發(fā)作，那么手術(shù)可能是這些病人的最后選擇。
全接觸石膏（TCC）或不可移除裝置
全接觸石膏（TCC）是卸除壓力裝置中的黃金標(biāo)準(zhǔn)。它是一種完全按照足部和小腿輪廓進(jìn)行定形并填充少量墊料的石膏應(yīng)用技術(shù)。這種裝置能夠?qū)毫鶆虻胤植荚谡麄€(gè)足底表面，石膏不易移除。如果患者配合，這種治療方法能夠使愈合時(shí)間縮短6周。
TCC療法嚴(yán)禁用于嚴(yán)重局部缺血的患者。因?yàn)樗姓T發(fā)進(jìn)一步的糖尿病足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。也不適用于受到感染的糖尿病足部潰瘍。這是因?yàn)槭嗖灰滓瞥?，所以無(wú)法對(duì)傷口進(jìn)行定期檢查。石膏還可能會(huì)影響睡眠，造成洗澡和行動(dòng)不便并對(duì)皮膚有一定刺激。此外，治療費(fèi)用也非常高昂。
治療鞋或可移除裝置
對(duì)于主動(dòng)性較低的患者來(lái)說(shuō)，可移除裝置可能是更實(shí)際的選擇。這種方式可以讓他們更舒適地洗澡和睡覺。然而，患者們很可能不能嚴(yán)格按照要求穿戴治療裝置。一項(xiàng)研究表明，患者在行動(dòng)中穿戴設(shè)備的比率不到30%。這使得治療效果大大降低。正是由于這個(gè)原因，將可移除裝置不可移除化在糖尿病足領(lǐng)域獲得了發(fā)展空間。相關(guān)的更多細(xì)節(jié)，我們參考了IWGDF 2015的指導(dǎo)文件。（www.iwgdf.org）
5. 局部傷口護(hù)理
要使傷口快速愈合需要對(duì)傷口進(jìn)行定期的檢查、清洗和敷藥。應(yīng)當(dāng)與患者一起制定回診時(shí)間表，并確?；颊甙磿r(shí)到場(chǎng)。
5.1. 傷口清創(chuàng)
應(yīng)用于糖尿病足部潰瘍治療的清創(chuàng)方法有很多種，包括：外科手術(shù)/銳性清創(chuàng)、幼蟲清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)以及新近的水刀和超聲刀清創(chuàng)。使用手術(shù)刀、剪刀和/或鑷子的銳性清創(chuàng)術(shù)是黃金標(biāo)準(zhǔn)。清創(chuàng)術(shù)有以下好處：
去除壞死/腐肉組織和老繭
減小壓力
便于對(duì)底層組織進(jìn)行全面檢查
幫助排出分泌物或膿液
幫助提高外用制劑的療效
促進(jìn)愈合
5.2. 合適的傷口敷料
敷料的作用是創(chuàng)造一個(gè)濕潤(rùn)的傷口環(huán)境并支持愈合。正確的傷口敷料必須能夠維持傷口環(huán)境的平衡，使其既不太濕潤(rùn)也不太干燥。還應(yīng)該具有幫助管理傷口滲出物的功能。由于糖尿病足部潰瘍的復(fù)雜性不同，所以敷料的選擇可能對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生巨大的影響。適用于所有病例的單一敷料是不存在的。附錄中的表1詳細(xì)列出了選擇敷料時(shí)所要參照的各項(xiàng)指標(biāo)。
5.3. 特殊護(hù)理
當(dāng)作為黃金標(biāo)準(zhǔn)的銳性清創(chuàng)術(shù)對(duì)傷口愈合不起作用時(shí)，可能就需要進(jìn)行特殊護(hù)理。具體的治療方法包括：局部負(fù)壓治療、幼蟲療法、熱或電刺激療法、皮膚替代療法和生長(zhǎng)因子。然而，這些方法都只能作為綜合治療方案的一部分，而不能作為唯一的治療方法被采用。因?yàn)?，到目前為止，以上方法還未得到很好的證明。
6. 附錄
6.1. 表1: 傷口管理敷料選擇指南[1]
[1] 國(guó)際最佳實(shí)踐指南：糖尿病足部潰瘍的傷口管理，EWMA, 2013
7. 參考文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)來(lái)源
國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF），2015
國(guó)際最佳實(shí)踐指南：糖尿病足部潰瘍的傷口管理，EWMA, 2013
預(yù)防、識(shí)別和管理糖尿病患者的足部并發(fā)癥，澳大利亞國(guó)家論證指南，2011
糖尿病簡(jiǎn)報(bào)，世界衛(wèi)生組織，2016
糖尿病足問(wèn)題：預(yù)防和管理，國(guó)家健康與護(hù)理研究所（NICE），2015
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