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發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)？別慌……

隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，人們越來越重視健康體檢，筆者在沿海城市醫(yī)院的內(nèi)分泌科工作，經(jīng)常會遇到不少患者帶著甲狀腺彩超檢查報告單，前來咨詢甲狀腺結(jié)節(jié)的問題。

一些患者由于缺乏相關(guān)知識，不了解結(jié)節(jié)是怎么回事，拿到體檢報告后一看有“甲狀腺結(jié)節(jié)”的字眼總是很恐慌，往往誤把“結(jié)節(jié)”等同于“癌”。

并且對甲狀腺結(jié)節(jié)心存誤解的不光是患者。很多醫(yī)生在診治過程中也產(chǎn)生了一些疑惑，對于“結(jié)節(jié)”到底該怎樣處理、是否需要做手術(shù)、如何跟患者合理解釋等問題十分糾結(jié)。

歸根結(jié)底，這些糾結(jié)的源頭還是甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的鑒別和處理的問題。如果你也心存疑惑，不妨通過下面的9個問答來更深入地了解下甲狀腺結(jié)節(jié)。

1.甲狀腺結(jié)節(jié)是什么？

甲狀腺結(jié)節(jié)是對甲狀腺內(nèi)部腫塊的統(tǒng)稱，是指甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)了一個或者多個團(tuán)塊狀的占位性改變，可以觸及或在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，在做吞咽動作時可隨著甲狀腺而上下移動。

甲狀腺結(jié)節(jié)的分類如下：

（1）從病因上，可分為增生性、炎性；

（2）從性質(zhì)上，可分為良性的和惡性；

（3）從形態(tài)上，可以分為實性、囊性或囊實性的；

（4）從功能上，可以是有高功能的（熱結(jié)節(jié)），也可以是正常功能的（溫結(jié)節(jié)），還可以是低功能的（冷結(jié)節(jié)）；

（5）從數(shù)量上，可以是單發(fā)的，也可以是多發(fā)的。

2.為什么會長甲狀腺結(jié)節(jié)？

甲狀腺結(jié)節(jié)的病因至今并未完全清楚，主流觀點認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與接觸放射性物質(zhì)、自身免疫紊亂、家族遺傳、碘攝入不當(dāng)（過量/不足）等因素有關(guān)。

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)（癌）的重要危險因素就是兒童期放射線接觸史，如前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故后當(dāng)?shù)貎和俺扇思谞钕侔┌l(fā)病率倍增；而甲狀腺髓樣癌患者常常有家族史。

亞急性甲狀腺炎及淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者易發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)；嚴(yán)重碘缺乏可引起地方性甲狀腺腫，但碘攝入過量同樣會引起甲狀腺結(jié)節(jié)。

3.甲狀腺結(jié)節(jié)有哪些癥狀？

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是沒有臨床癥狀的，一般通過甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)。

少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌晚期患者可出現(xiàn)局部腫塊疼痛，常可壓迫氣管、食管，使氣管、食管移位。

這類患者易出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征，若侵犯頸叢，可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。其中髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。

亞急性甲狀腺炎引起的結(jié)節(jié)則主要表現(xiàn)為甲狀腺局部腫痛及發(fā)熱，以單一結(jié)節(jié)為主，結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，觸痛明顯，疼痛可向頜下、耳后放射。

4.甲狀腺結(jié)節(jié)如何判斷良惡性？結(jié)節(jié)大小與良惡性有關(guān)嗎？

在甲狀腺結(jié)節(jié)中，80%～90% 為良性，屬于甲狀腺組織增生或退行性疾病，不屬于腫瘤，也無手術(shù)適應(yīng)證，只有 7%～15% 為惡性結(jié)節(jié)，可能需要接受手術(shù)治療。

目前，對于甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的初步判斷依據(jù)是B超檢查結(jié)果。

在B超形態(tài)上目前研究認(rèn)為對于提示結(jié)節(jié)是惡性有意義的標(biāo)識主要有：結(jié)節(jié)長徑和橫徑的比例和結(jié)節(jié)邊界是否清晰，但對于直徑5mm以下的結(jié)節(jié)考慮到測量誤差關(guān)系，所以單用這兩個指標(biāo)去判斷并不準(zhǔn)確。

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，不必過度關(guān)注結(jié)節(jié)的大小變化，因為結(jié)節(jié)的大小變化對于結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)并沒有什么特別的價值。

換句話說，只要結(jié)節(jié)是良性的，長得再大，哪怕像塊肉疙瘩一樣掛在脖子上也沒啥關(guān)系，因為這樣只是外觀難看一點，并不會惡變。

5.什么是甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級？意義何在？

高分辨率頸部超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的診斷和評估有著重要的作用，甲狀腺超聲檢查目前報告單一般采用甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）用于指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。這個評價系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)特有超聲表現(xiàn)重新組合，并根據(jù)惡性程度分為TI-RADS 1-6 類。常用標(biāo)準(zhǔn)如下：

0 級：無結(jié)節(jié)，正常甲狀腺或彌漫性增生性甲狀腺；

1級：高度提示良性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、亦無囊腫或鈣化；

2 級：可能良性病變，邊緣界限清楚，以實性為主，回聲不均勻，等回聲-高回聲，可有蛋殼樣鈣化或粗鈣化，惡性風(fēng)險為0，需要臨床隨訪；

3 級：不確定病變，實質(zhì)性腫塊回聲均勻，多為低回聲，邊緣光整，可分為3A及3B，3A傾向于良性，3B傾向于惡性，惡性風(fēng)險為<2％，可能需要穿刺活檢；

4級：可能惡性病變，1～2 項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結(jié)異常等，惡性的可能比例為5%～50％，需要結(jié)合臨床診斷；

5 級：高度提示惡性，超過3 項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結(jié)異常等，提示癌的可能性>95%；

6級：細(xì)胞學(xué)檢出癌癥，確診為癌。

說明：3 級以下診斷為良性可能性較大，對于無臨床癥狀的患者可定期觀察，3～6個月后復(fù)查彩超；4級者有惡性可能，可行穿刺確定性質(zhì)；5級者惡性可能性極大，建議直接考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

6.什么樣的甲狀腺結(jié)節(jié)要當(dāng)心癌變？

（1）從采集病史判斷：

有頸部放射線治療史；有甲狀腺髓樣癌家族史；年齡小于20歲或大于70歲；男性；結(jié)節(jié)增長迅速，且直徑超過2 cm；伴持續(xù)性聲音嘶啞?發(fā)音困難?吞咽困難和呼吸困難；結(jié)節(jié)質(zhì)地硬?形狀不規(guī)則?固定；伴頸部淋巴結(jié)腫大?

（2）從甲狀腺超聲結(jié)果判斷：

微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂。

單獨一項特征不足以診斷惡性病變；但是如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%-93%；低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失? 囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號紊亂時提示結(jié)節(jié)為惡性?

記住甲狀腺結(jié)節(jié)真實性質(zhì)的判斷依賴的是穿刺或者手術(shù)的病理檢查結(jié)果。

7.超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)，還需要做哪些檢查？

（1）物理診斷：

通過觸診可發(fā)現(xiàn)頸前隨吞咽上下移動的甲狀腺腫塊和頸部腫大的淋巴結(jié)。

（2）甲狀腺核素顯像：

適用于直徑 >1cm、伴血清促甲狀腺激素（TSH）降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，如結(jié)果提示為“熱結(jié)節(jié)”，大部分可能為良性。

（3）超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢：

對甲狀腺癌的敏感性和特異性比較高，可進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

直徑>1 cm 的結(jié)節(jié)，有惡性征象者，推薦進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸活檢術(shù)（US-FNAB）；直徑 ≤ 1 cm的結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢；如果經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)或超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)或根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)者，則可以不進(jìn)行US-FNAB，直接采取下一步方案。

但如果超聲提示有惡性征象，或有甲狀腺癌史及家族史，或伴血清降鈣素（Ct ）水平異常等，即使甲狀腺結(jié)節(jié) <1 cm 也應(yīng)該進(jìn)行 US-FNAB 檢查。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺選的用具是極細(xì)的針，穿刺時吸取甲狀腺組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。此方法操作簡便，組織損傷小，安全性高，常用于甲狀腺疾病的鑒別診斷。細(xì)針穿刺采取抽吸取材，吸取的組織由于負(fù)壓吸引而藏于針芯中，不會漏出而污染其他層次的組織，因此不必?fù)?dān)心穿刺會引起腫瘤擴(kuò)散。

（4）實驗室檢查：

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢查TSH，如 TSH 水平降低則惡性結(jié)節(jié)的可能性也較低。Ct>100pg/ml，提示甲狀腺髓樣癌，但本病的發(fā)病率很低，故是否檢測可視情況而定。

8.甲狀腺結(jié)節(jié)如何進(jìn)行治療?

臨床上絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，一般情況下不需要特殊處理，只有惡性結(jié)節(jié)以及少數(shù)良性結(jié)節(jié)需要處理。

據(jù)不同的結(jié)節(jié)分類推薦治療如下：

（1）單純增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

一般無需特殊治療；若是由缺碘引起，可以適當(dāng)增加碘攝入?；颊呖梢?-12月隨訪一次B超及甲功，監(jiān)測結(jié)節(jié)的變化。

對于甲狀腺明顯腫大、有明顯壓迫癥狀或懷疑是惡性結(jié)節(jié)者，可考慮手術(shù)治療。

（2）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫即高功能腺瘤包括毒性腺瘤和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

高功能腺瘤長期存在，會發(fā)生自主性分泌功能紊亂，患者除了有結(jié)節(jié)，還同時伴有甲亢。多為良性病變，但不能完全排除惡性的可能，多采用放射性碘或手術(shù)治療。

（3）炎性甲狀腺結(jié)節(jié)

亞急性甲狀腺炎進(jìn)行抗炎止痛、對癥處理，藥物可選擇非災(zāi)體類消炎藥或糖皮質(zhì)激素；橋本氏甲狀腺炎的治療主要是糾正甲功異常。

（4）甲狀腺囊腫：

穿刺抽液并注射硬化劑治療。硬化劑可使囊腫壁發(fā)生無菌性壞死，使囊壁粘連、囊腔閉塞，達(dá)到治療囊腫的目的。

（5）甲狀腺癌：

目前主要以外科手術(shù)結(jié)合內(nèi)分泌治療為主。

9.有甲狀腺結(jié)節(jié)可以吃含碘食物嗎？

甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢，或是甲狀腺癌術(shù)后做碘 131 治療前，不能吃碘鹽、海帶、紫菜、蝦貝等含碘量高的食物；甲狀腺結(jié)節(jié)合并橋本甲狀腺炎可吃一般的加碘鹽，但要少吃海帶、紫菜、蝦貝等含碘量高的食物。

單純的良性結(jié)節(jié)，飲食就沒什么特殊要求了，只要不是每天吃大量海鮮就沒關(guān)系。畢竟，沒有甲狀腺問題的人，每天吃大量海鮮也會吃出問題的。

附：甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程圖

參考資料：

[1]. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012(10):779-797.

[2]. 鄺燕群,黃潮波.甲狀腺的超聲診斷在健康體檢中的應(yīng)用[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2020,4(12):133-134

[3]. 王建華. 甲狀腺結(jié)節(jié)“忌碘”不能一概而論[N]. 家庭醫(yī)生報,2020-06-08(005).

[4]. 廖潔,葉霞.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的超聲鑒別診斷分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2020,8(14):96.

首發(fā)：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

作者：陳泉峰主任

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