中國中醫(yī)藥報 2010年5月27日
□ 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院 余暉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
案 例
韓某，女，80歲。2010年3月8日初診。
右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛2年余，觸碰即痛，呈刺痛。西醫(yī)診斷為“三叉神經(jīng)痛”，給予口服“卡馬西平”等藥物及口服中藥治療，效果欠佳。伴見睡眠極差，晚上咽干、盜汗，入睡后小腿易“抽筋”，足冷，納食尚可，飲食不慎易腹瀉。右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。無口苦，無尿頻，無心下痞滿。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽、少陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯加生石膏方證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生石膏（同煎）45克，生姜15克，大棗4枚。6劑，水煎服。
2010年3月15日二診：疼痛減輕，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。舌苔白，脈細弦。上方加生龍骨、生牡蠣（同煎）各15克，蒼術(shù)10克。6劑，水煎服。
2010年3月22日三診：疼痛進一步減輕，睡眠基本正常，盜汗止，頸部淋巴結(jié)腫大減小，口中和，舌苔白，脈細。上方加吳茱萸10克。6劑，水煎服。
此后又復(fù)診2次，上方稍作調(diào)整，繼服12劑，臨床治愈。
體 會
關(guān)于辨證選方
患者高齡，“三叉神經(jīng)痛”病史已經(jīng)2年有余，當屬難治之疾。如從臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證考慮，可能會想到脾氣虛弱、肝郁血虛、肝經(jīng)血瘀、膽經(jīng)痰滯、風(fēng)痰阻絡(luò)等等，用方可能會選用補中益氣湯、四物湯、逍遙散、血府逐瘀湯、補陽還五湯、溫膽湯等方合用牽正散方加減化裁（前醫(yī)即如此治療）。馮世綸在本案中，直接用經(jīng)方六經(jīng)方證辨證法，認為病不在里而在表與半表半里，施以相應(yīng)治法，取得了滿意的療效。
柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯方各取半量組合而成，其方證見于《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”從本條可以看出，柴胡桂枝湯方主治太陽表證未除，邪氣又入少陽者，即太陽、少陽并?。ㄒ部捎糜谔?、少陽合?。哂泻徒馍訇枴⑼饨馓栔?。對“心下支結(jié)”的理解，一般注家多認為是一種心下部支撐結(jié)聚脹滿的感覺。《胡希恕講傷寒雜病論》一書中認為：“心下支結(jié)，支同“枝”，即兩側(cè)之意，心下兩側(cè)即胸脅部，心下支結(jié)即“胸脅苦滿”的另一種說法。”馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中也指出：“心下支結(jié)，支為側(cè)之意，即心下兩側(cè)有結(jié)滯不快感，為胸脅苦滿的輕微者。”對本方證的辨證，依據(jù)146條原文記錄即可，臨床每有相吻合者。馮世綸又指出其辨證要點是“小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見者。”
但本案中，患者的臨床表現(xiàn)似乎并不符合條文記錄，也不符合小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見。仔細分析，馮世綸是依據(jù)右側(cè)顏面部陣發(fā)性疼痛和盜汗，辨證為太陽證。依據(jù)脈細弦除外陽明證，結(jié)合咽干，辨為少陽證。試用柴胡桂枝湯加味治療，取得明顯療效，反證方證辨證正確。二診考慮到睡眠極差，易腹瀉，當屬飲停，故加用生龍骨、生牡蠣和蒼術(shù)化飲安神。三診考慮到二診治飲有效，并有足冷，故加用溫化寒飲之吳茱萸以加強化飲之力。
關(guān)于生石膏
生石膏為清解陽明主藥，這一認識在經(jīng)方界已成共識。馮世綸也認為生石膏主治陽明，為清熱瀉火之首藥，臨床屢用屢效。本案中始終加用生石膏45克，筆者起初以為證合陽明，但馮世綸指出，本案中并沒有陽明證，之所以加用生石膏，是因為患者頸部淋巴結(jié)腫大，取其“解凝”作用。這一經(jīng)驗得之于其老師胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏湯治療淋巴結(jié)腫大、腮腺腫大、甲狀腺腫大等，謂生石膏有“解凝”作用。驗之臨床，確有顯效。
關(guān)于盜汗
盜汗，即夜間入睡后出汗，醒則汗止。一般方書中認為盜汗屬內(nèi)傷雜病，多責(zé)之陰虛，也有責(zé)之氣虛者。馮世綸指出，盜汗實屬邪正交爭、驅(qū)邪外出的一種表現(xiàn)，有感冒經(jīng)“盜汗”而愈者即是明證?！?a title="中醫(yī)書籍：傷寒論" target="_blank">傷寒論》第201條說：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必盜汗出。”胡老在講解本條時指出：“脈但浮而不緊，病仍在表，但津液有所喪失。熱勢更迫津外出，發(fā)為盜汗，故臨床上切勿一見盜汗，輒用黃芪之類，可以考慮以小柴胡加石膏湯，清其里熱，盜汗可止。”（見《胡希恕講傷寒雜病論》）馮世綸臨證見之，盜汗多屬“三陽病”，尤其多見于“太陽病”，治療當以祛邪為主，切不可盲目濫用“養(yǎng)陰”、“補氣”等藥物留邪閉邪。每每見馮世綸臨證以桂枝湯、葛根湯等方治療盜汗，多收藥進汗止之效。本案三診時盜汗即止，當歸于桂枝湯解外之功。
另外，如患者不以“盜汗”為主訴就診時，多數(shù)醫(yī)生很少去刻意問及晚上出汗嗎？而馮世綸臨證，幾乎每例患
