導(dǎo)讀：本文節(jié)選自吳雄志先生所作《中醫(yī)脾胃病學(xué)》，此書指出人體氣化以中氣（脾胃）為根，陰陽（太陰、陽明）為常，三焦為道，升降出入為氣化的基本規(guī)律。提出三綱兩常大法，創(chuàng)造性地融陰陽辨證與三焦辨證于一爐，以陰陽定性，三焦定位，以寒熱溫涼調(diào)陰陽之氣，以升降浮沉復(fù)三焦氣化。對脾胃生理、病理與診法、治療進(jìn)行了全面而深入的論述，并附秘方、驗(yàn)方60余首，以飧讀者。
第一節(jié) 三綱說約
一、三才（天地人）
人與天地相參。故善言天者，必有驗(yàn)于人；善言人者，必有驗(yàn)于天。未識(shí)天道，焉知人理？
人法天地而生，以應(yīng)生長化收藏。天在人為心肺（心肺屬上焦，居膈上?！督?jīng)》云：“腰以上天氣主之，腰以下地氣主之?！保┲魃L；地在人為肝腎（肝腎屬下焦，居膈下），主收藏。歲以春為首，少陽（肝）春升之氣上升于天，至立夏少陰（心）火熾于太虛（天），草木茂盛，萬象更新。此所謂天以陽生陰長，故歲半以前（春夏）天氣主之，萬物生長，在乎升浮也。至秋而太陰（肺）肅殺之氣自天下行，至冬則少陰（腎）寒水之氣伏于土中，水冰地坼，萬物固密。此所謂地以陽殺陰藏，故歲半以后(秋冬）地氣主之，萬物收藏，在乎沉降也。故天地陰陽生殺之機(jī)在升降浮沉之間。木（肝）升則火（心）旺，金（肺）降則水(腎）生，此天（上焦心肺）地（下焦肝腎）交而萬物通也，是為天地互根之道。故陽火（心火，即君火，位于上焦屬陽）之根，本在于地下（相火，寄于肝，木生火，故上系于心），陰水（腎水，位于下焦屬陰）之本源在于天上（肺金，金生水，故云水出高源)。
天地陰陽升降之樞，在乎中氣（脾胃）。中氣運(yùn)轉(zhuǎn)（脾升胃降），則水（腎）升火（心）降，是天地交泰；木（肝）隨水升則化而為火，金（肺）隨火降則化而為水，是水火即濟(jì)。故中氣者，天地陰陽升降之樞，互根之道。飲食入胃，其清氣輸脾轉(zhuǎn)肺歸心，上行春夏生長之令，分布薰蒸于皮膚腠理而滋養(yǎng)周身，乃清陽為天者也；升已而降，行秋冬收藏之令，其精封藏于肝腎，其濁轉(zhuǎn)輸大腸膀胱，傳化而出，乃濁陰為地者也。故人生于地，懸命于天，天地氣交，萬物始生。萬物皆以升降出人而應(yīng)生長收藏，而脾胃乃升降之本，氣化之根。
虛損之病，有損陽損陰不同。損于陽者，自上而損，一損損于肺，故皮聚而毛落；二損損于心，故血脈虛弱不能榮于臟腑，婦人則月水不通；三損損于胃，故飲食不為肌膚。病過于胃則難治。治之以辛、甘、淡，升陽除濕。損于陰者，自下而損，一損損于腎，故腎痿，不能起于床；二損損于肝，故肝緩不能自收持；三損損于脾，故飲食不能消克也。病過于脾則難治。治之以酸、苦、咸，填精潛陽。然不論上損下?lián)p，總以顧護(hù)胃氣為本。
土者，生萬物而法天地?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路?！薄夺t(yī)學(xué)發(fā)明·三焦統(tǒng)論》曰：“三焦者，主持諸氣，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往來，皆得此以通達(dá)”?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云：“天氣、人氣、地氣，乃三焦之氣，分而言之則異，其實(shí)一也，不當(dāng)作異名異論而觀之?！?/p>
（一）上焦
《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，《難經(jīng)·三十一難》亦曰：“上焦者，在心下，下膈，當(dāng)胃上口，主內(nèi)而不出”，故口、咽、食管皆屬上焦，為水谷之道，主受納飲食?！峨y經(jīng)疏注》云：“上焦者，其氣自下而上散于胸中，分布薰蒸于皮膚腠理?！薄鹅`樞·陰陽清濁》篇曰：“受谷者濁，受氣者清，清者注陰（太陰），濁者注陽（陽明），濁而清者，上出于咽……氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃?！彼扔裳嗜宋?，胃泌糟粕，蒸津液，化其精微上出于咽，注于肺脈，散布胸中，分布薰蒸于皮膚腠理，如霧露之溉?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“上焦如霧?！薄鹅`樞·決氣》篇曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，薰膚、充身、澤毛，若霧露之溉。”《臨證指南醫(yī)案》云：“上焦之病，都是氣分?！狈尉由辖梗饕簧碇畾?，宣發(fā)散布脾精胃液于周身皮毛，故上焦為太陰肺所主。
(-二）中焦
《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！薄峨y經(jīng)·三十一難》曰：“中焦者……主腐熟水谷“，故中焦實(shí)包括胃與小腸，屬陽明胃與太陰脾（小腸屬脾，見本章附論），陰陽相濟(jì)而主腐熟運(yùn)化、升清降濁?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“中焦如漚”是也。
（三）下焦
《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下大腸，而成下焦，滲而倶下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁?！薄额惤?jīng)》注曰：“其言上口者，以滲入處為言，非真謂有口也。”故下焦當(dāng)指陽明大腸，主傳導(dǎo)，出而不入。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“下焦如瀆”是也。
二、三脘
《醫(yī)碥》云：“上脘名賁門，在臍上五寸?！敝魇芗{?！杜R證指南醫(yī)案》云：“大凡受納飲食，全在胃口?！薄皣偰媾e發(fā)，湯食皆吐，病在胃之上脘?！薄夺樉拇蟪伞芬嘣粕想渲鳌胺竾I吐食不下?！薄夺樉募滓医?jīng)》云：“中脘一名太倉，胃募也，在上脘下一寸，屬心蔽骨與臍之中?！毕喈?dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之胃體部?！峨y經(jīng)·三十一難》云主“腐熟水谷”，《針灸大成》云主“食飲不化”。下脘別名幽門，《針灸大成》云：“在建里下一寸，臍上二寸，穴當(dāng)胃下口，小腸上口，水谷于是入焉?！敝魍ń怠！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“上焦不行，下脘不通?！薄鹅`樞·五味論》亦云：“苦人下脘，三焦之道皆閉而不通，故變嘔?！笨梢姡钢魇芗{腐熟，以通降為順，而胃之功能實(shí)分屬于三脘。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃亦有相似認(rèn)識(shí)。胃上緣有胃膈韌帶，下緣有肝十二指腸韌帶。胃迷走神經(jīng)分出分支支配賁門及胃底，主干沿胃小彎下行在角切跡處形成鴉爪支配胃竇及幽門。胃左動(dòng)脈（胃的靜脈與動(dòng)脈伴行）分出分支供應(yīng)食管、賁門，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈供應(yīng)胃竇、幽門及胃體，在胃底處的血液由胃短動(dòng)脈供應(yīng)。胃的外分泌腺有賁門腺，位于賁門部，為粘液腺；胃體的腺體為泌酸腺，分泌鹽酸與胃蛋白酶原，有助于食物的消化；幽門腺，分布于幽門部，是分泌堿性液體的腺體。胃的運(yùn)動(dòng)在胃底部以容受性舒張為主，其主要功能是貯存食物。胃體緊張性收縮的主要功能是磨碎食物，使食物與胃液充分混和，以形成食糜。胃的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)在胃竇部明顯加強(qiáng)，有利于將食糜排至十二指腸，因此有幽門泵之稱。食物刺激胃竇粘膜釋放胃泌素，提高幽門泵的活動(dòng)，促使幽門擴(kuò)約肌舒張。胃壁肌層由三層平滑肌組成，自外向內(nèi)依次為縱層、環(huán)層與斜纖維。環(huán)層最發(fā)達(dá)，在幽門處特別增強(qiáng)，形成幽門擴(kuò)約肌，有延緩胃內(nèi)容物排空和防止腸內(nèi)容物逆流至胃的作用。在選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)后，胃竇部由于失去了迷走神經(jīng)的支配而易發(fā)生胃竇潴留。此外，胃底存在鼓音區(qū)，充以空氣，且鼓音區(qū)的大小受周圍組織或臟器功能的影響?？梢?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃的認(rèn)識(shí)亦表明賁門與胃底、胃體、胃竇與幽門其生理病理有明顯不同。
胃底亦有部分腺體有泌酸功能，體現(xiàn)了胃的受納功能對胃腐熟活動(dòng)的影響。胃體亦可發(fā)生容受性舒張，說明胃的腐熟活動(dòng)可影響胃的受納功能。食物刺激胃竇部分泌胃泌素，胃泌素作用于胃體腺體進(jìn)而造成胃酸分泌的增加，表明胃的通降功能亦能影響胃的腐熟活動(dòng)。可見上脘、中脘、下脘主受納、腐熟、通降的功能既各自獨(dú)立又相互影響。
三脘受納、腐熟、通降的功能實(shí)即三焦如霧、如漚、如瀆的功能。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“上焦者，出胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后?！薄峨y經(jīng)·三十一難》曰：“上焦者……當(dāng)胃上口……中焦者，在胃中脘”。李東垣《活法機(jī)要·吐證》云：“上焦在胃口，上通于天氣，主納而不出；中焦在中脘，上通天氣，下通地氣，主腐熟水谷；下焦在臍下（誤，當(dāng)為下脘，東垣下文云：‘下焦吐者……其證朝食暮吐，暮食朝吐。’《醫(yī)學(xué)心悟·麵》云：‘槁在下脘者，食雖可入，久而復(fù)出?！毒霸廊珪吩唬骸艉谙陆箘t朝食暮吐，或暮食朝吐，乃以食入幽門，丙火不能轉(zhuǎn)化，故久而復(fù)出?！瘜?shí)即今西醫(yī)所謂之幽門梗阻，故下焦當(dāng)指下脘），通于地氣，主出而不納?！庇衷疲骸吧辖雇抡撸詮挠跉?，氣者天之陽也……中焦吐者，皆從于積，有陰有陽……下焦吐者，皆從于寒（寒者地之陰也），地道也?！碧谱诤Ｖ^“心下屬陽明中土，乃水火血?dú)馍舷峦鶃碇紩?huì)也?！惫手须涓熘Γ坏匈囉谖戈栔疁剡\(yùn)，而且有賴于胃陰之濡潤?！捌┤绺兄箫?，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也?！保ā堆C輪;》故化谷以氣，不離胃陽之氣；化谷以汁，不離胃陰之汁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃的消化功能，不僅有賴于胃動(dòng)力，而且有賴于胃分泌，說明中脘腐熟水谷需陰陽相濟(jì)，病則天地不交、陰陽逆亂而為痞。故三脘應(yīng)三焦而法天地（三才）。
《經(jīng)》云：“三焦者，元?dú)庵畡e使也?！毙?、肺，口、咽、食管，上脘，皆屬上焦，法天，為陽；脾、胃，胃、小腸，中脘，皆屬中焦，法人，含陰陽相濟(jì)之象；肝、腎，大腸、肛門，皆屬下焦，法地，為陰。故三才、三焦、三脘，名異而實(shí)同，分而言之者三，合而言之者一。
五臟之中，《內(nèi)經(jīng)》對心、肝、肺、腎四臟的位置形態(tài)均有較為詳盡的論述，但對脾的敘述則較為簡略，僅在《素問·太陰陽明論》中提及“脾與胃，以膜相連耳”以及在《素問·金匱真言論》中說：“腹為陰，陰中之至陰，脾也”，故引起后世醫(yī)家頗多爭議。筆者認(rèn)為，中醫(yī)臟象之脾當(dāng)為今解剖之脾、胰、小腸三臟功能的合稱。就今解剖之脾與臟象之脾而言，《內(nèi)經(jīng)》以后醫(yī)家多以為“脾居胃上，形如刀鐮”。至于胰，自《難經(jīng)》提出“脾有散資半斤”以來，后世醫(yī)家據(jù)此多認(rèn)為胰屬于脾。筆者認(rèn)為：脾氣之功能，實(shí)與解剖之脾關(guān)系最切，與今西醫(yī)認(rèn)為脾為人體重要的免疫器官相似。脾陰之功能，實(shí)與胰相關(guān)。唐宗海云:“津液尤是融化水谷之本”、“若脾陰不足，津液不能融化水谷”、“胃之化谷，乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦膽汁，皆入腸胃化谷，所謂汁者，即予所謂津液也。”(《血證論》)。今西醫(yī)亦認(rèn)為胰腺為人體最重要的消化腺。而脾陽運(yùn)化之所在小腸，脾陽升清，實(shí)為小腸泌清。
細(xì)察經(jīng)旨，《內(nèi)經(jīng)》對小腸屬脾實(shí)已有述及?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“脾與胃，以膜相連耳?！苯窠馄手?、胰、小腸均與胃以膜相隔。小腸之上口即胃之下口，中有網(wǎng)膜將胃與小腸相隔?！秲?nèi)經(jīng)》云：“脾主腹?！焙笫姥陨俑箤偬帲俑怪恢?，正當(dāng)小腸之位?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“陽道實(shí)，陰道虛?！蔽概c大腸同屬陽明陽道，則太陰陰道舍小腸為何物？《素問·金匱真言論》說：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰?！蔽概c大腸同居小腸之外而為陽道（陽明），小腸居中正屬陰道(太陰《素問·太陰陽明論》說：“太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？
岐伯曰：“陰陽異位，更虛更實(shí)?！毙∧c屬太陰而居陽明胃與大腸之間，正含陰陽異位之象（陽明胃——太陰脾——陽明大腸)?！端貑枴の宀貏e論》說：“平人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更實(shí)更虛，故得上下。”前述太陰陽明更虛更實(shí)，后述胃腸更實(shí)更虛，故太陰脾當(dāng)指小腸而言。
《醫(yī)述》云：“脾者，卑也，裨助胃氣以化谷也?！备哒邽樽穑驼邽楸?，故脾之位置當(dāng)在胃之下。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉?！倍锛次逦冻鲅芍??！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之本，營之居也，名曰器，傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而人出者也。”既云脾為“倉稟之官”，顯然是一空腔器官，故“名曰器，傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而人出者也。”故脾運(yùn)化之處實(shí)在小腸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：小腸為食物消化與吸收的最重要場所。小腸泌別清濁，清者吸收入血。《靈樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”故小腸泌清即脾主升清。《傷寒明理論》云：“約者，約結(jié)之約，又約束也……今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約。”故脾約證的實(shí)質(zhì)為小腸泌別清濁功能失常，致水液偏滲膀胱所致。故小腸的功能實(shí)屬于脾。脾主運(yùn)化，運(yùn)指磨運(yùn)，化有變化與傳化二意。脾主運(yùn)化，故小腸為受盛之官，化物出焉；脾主升清，故小腸泌別清濁，主液。
《素問·太陰陽明論》曰：“陽道實(shí)，陰道虛?！奔妊云⒉《嗵?，胃病多實(shí)。驗(yàn)之臨床，小腸之病亦多虛多濕，與《素問·六微旨大論》所云：“太陰之上，濕氣治之”,相合。《傷寒論》以腹?jié)M時(shí)痛，自利不渴為太陰病，腹痛而伴自利，當(dāng)屬消化道疾病,腹部消化道除陽明胃與大腸外為小腸，故小腸之病每見腹痛下利之證。如十二指腸球部潰瘍，癥見空腹痛、夜間痛，屬中醫(yī)所謂饑痛隱隱，時(shí)腹自痛，多以歸芪建中湯、理中湯類方治之。又如中醫(yī)消化道出血（小腸出血），多屬中醫(yī)臟毒遠(yuǎn)血之類，治方多以黃土湯、歸脾湯之類。又如小腸性腹瀉，多屬脾虛飧泄，治以參苓白術(shù)散輩?！妒?jì)總錄》論小腸有寒時(shí)說：“小腸者，受盛之官，化物出焉，承奉胃司，受盛糟粕，受巳變化傳于大腸，是謂化物而出也。其經(jīng)有寒，則亦傳于大腸，故化物難而大腸中懊痛，便痢赤白，脈經(jīng)謂小腸寒則令人下重便膿血者也”。又論及脾臟虛冷泄痢時(shí)說：“水谷人胃，脾為行之，移寒入于大腸，大腸得冷則不能固斂，故為泄痢?！薄吨T病源候論》亦云：“脾主消水谷，胃為水谷之海。脾虛寒氣積久，脾氣衰弱，故食不消也；而冷移于大腸，大腸為水谷糟粕之道路，虛而寒冷，故寒之痢也。”所述脾與小腸之病，其病因病機(jī)癥狀何其相似。
《素問·五藏別論》云：“黃帝問曰：余聞方士，或以腦髓為藏，或以腸胃為藏，或以為府，敢問更相反，皆自謂是，不知其道，愿聞其說。”說明古人對小腸的臟腑屬性即頗多爭議。其實(shí)《內(nèi)經(jīng)》將膽以其瀉而不藏歸六腑之一，又因其藏而不瀉歸奇恒之腑，即說明臟腑之間，未必皆能截然劃分，以致《素問·六節(jié)臟象論》將心肝肺腎并論而將脾與胃大腸小腸并列，而《素問·五臟別論》又據(jù)小腸有別濁之功，傳化物而不藏，將其歸人六腑之一。其實(shí)小腸泌別清濁，清者吸收，即有收藏之意，濁者下行，亦有傳化之功，就其泌清而言，實(shí)即脾臟升清之功，就其別濁而言，實(shí)即腸腑傳化之功?！端貑枴ち?jié)藏象論》說：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣?！蔽笇倭?，何以能藏？故小腸實(shí)有收藏之功。由于小腸兼有臟腑兩種功能屬性，故《內(nèi)經(jīng)》為臟腑分類及經(jīng)絡(luò)配屬的需要，將小腸歸于六腑之一，以致后世對脾與小腸的認(rèn)識(shí)頗多似是而非之處。如以為解剖之脾有運(yùn)化之功而言“脾居胃上，形如刀鐮，聞聲則動(dòng)，動(dòng)則磨胃而主運(yùn)化”，《醫(yī)林改錯(cuò)》對此辨之甚明：“嘗聞古人臟腑論及所繪之圖，立意處處自相矛盾，如古人論脾臂，脾屬土，土主靜而不宜動(dòng)。脾動(dòng)則不安。既云脾動(dòng)則不安，何得下文又言脾聞聲而動(dòng)，動(dòng)則磨胃化食，脾不動(dòng)則食不化，論脾之動(dòng)靜，其錯(cuò)誤如此?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：解剖學(xué)所謂之脾顯然無“聞聲而動(dòng).，動(dòng)則磨胃化谷”的功能。脾陽化谷，實(shí)就小腸蠕動(dòng)消化功能而言。又如對小腸泌別清濁而兼有傳化收藏功能認(rèn)識(shí)不夠，以致云小便淋漓赤痛為小腸實(shí)熱，其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)實(shí)與膀胱濕熱無二。凡此種種，均不利于中醫(yī)理論及臨床學(xué)術(shù)發(fā)展，理當(dāng)澄清。
無門醫(yī)述宗旨：
光大創(chuàng)新，發(fā)揚(yáng)國粹；
傳道解惑，有教無類。
醫(yī)乃仁術(shù)，非真不傳；
團(tuán)結(jié)友愛，止于至善。
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