一、 宏觀與微觀的統(tǒng)一——從國家到社區(qū) 人口老齡化已成為迫在眉睫的社會狀況和問題，如何積極面對老齡化，關(guān)注長者的生活、健康與精神，需要國家、政府以及社會各界力量尤其社會工作機(jī)構(gòu)和組織共同面對。 廣州市民政局官方數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，廣州市60周歲以上老年人達(dá)140.65萬人，占戶籍人口總數(shù)的16.75%，人口老齡化現(xiàn)象也日益凸顯，老年人的養(yǎng)老問題成為了社會輿論的焦點(diǎn)問題。 廣州市海珠區(qū)SY街道是廣州市最早步入老齡化社會、養(yǎng)老問題較為突出的城區(qū)之一，SY街常住人口59199人。60歲以上老人15364人，約占街道常住總?cè)藬?shù)的24.39%。國際上通常看法是，當(dāng)一個國家或地區(qū)60歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%，即意味著這個國家或地區(qū)的人口處于老齡化社會。不管依照哪個數(shù)據(jù)，SY街的老齡化程度都已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際老齡化標(biāo)準(zhǔn)。 隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療模式不斷改進(jìn)和完善。但目前國內(nèi)仍遵循著醫(yī)院模式，致使社會上普遍存在“看病貴、看病難”的狀況，而醫(yī)院以及醫(yī)生也不堪重負(fù)。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療模式中花費(fèi)最高的為醫(yī)院模式，社區(qū)模式為醫(yī)院模式的20%，而居家模式僅為社區(qū)模式的20%。針對常見病以及慢性病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以根據(jù)居民需求，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，推行社區(qū)醫(yī)療以及居家醫(yī)療模式，并形成可復(fù)制模式進(jìn)行全面鋪開，減輕病患以及社會負(fù)擔(dān)。 而與長者息息相關(guān)的是健康以及醫(yī)療問題，在生命的后半段保持有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活，需要身體以及心理的全面健康。醫(yī)療和居家有著合作的必要性和可行性?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會資源利用的最大化。其中，“醫(yī)”主要指醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體包括醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等；“養(yǎng)”包括居家生活照護(hù)服務(wù)、精神疏導(dǎo)服務(wù)、心理慰藉服務(wù)、文化活動服務(wù)。 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展模式集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在首要位置，將社區(qū)居家養(yǎng)老和醫(yī)院的功能相結(jié)合，把對生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體，全面關(guān)注長者的身體及心理健康，倡導(dǎo)健康新理念。 二、 見微知著——社區(qū)居家養(yǎng)老與醫(yī)療合作的必要性 根據(jù)SY街家庭綜合服務(wù)中心2016年度《患病長者健康狀況及需求調(diào)查報告》數(shù)據(jù)顯示，病患長者主要有三方面的需求： （1）社區(qū)內(nèi)患病長者，雖然他們普遍患有兩種或以上的慢性病且病齡較長，需要長期吃藥及就醫(yī)，但仍然有不少長者對于相關(guān)醫(yī)療政策不了解，甚至未有享受到應(yīng)有的支持資源，存在資源鏈接整合提供的需求； （2）社區(qū)內(nèi)患病長者，因長期患病在經(jīng)濟(jì)上、飲食上、行動上、情緒上均有不同程度的困擾，因此可能存在經(jīng)濟(jì)援助、健康飲食知識分享、行動輔助、情緒支持這四方面的服務(wù)需求。 （3）社區(qū)內(nèi)患病長者，參與健康支持方面的服務(wù)都很感興趣，尤其健康講座、義診此類服務(wù)最感興趣，因此存在參與健康方面服務(wù)的需求。 通過與SY街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交流，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院部目前有110個床位，入住人員基本飽和，其中有80%的住院病人是長者，主要以長期病患長者為主。長期病患長者在住院期間面臨多重困境，如由于醫(yī)保限額，需在醫(yī)院之間多次轉(zhuǎn)院，不勝其煩；身體長期處于生病狀態(tài)，身心健康嚴(yán)重受損；長期住院，處于相對封閉的環(huán)境中，缺乏正常的人際交往和溝通，心情郁悶，精神萎靡；家屬忙于生計，難以兼顧，照顧相對不足，不能經(jīng)常去探望，缺乏關(guān)懷和關(guān)愛。 在對SY街為老資源的統(tǒng)計中，我們發(fā)現(xiàn)，正式資源有街道辦事處相關(guān)部門、一家院舍養(yǎng)老院以及社會工作者機(jī)構(gòu)，非正式資源以家庭及子女為主。通過了解，院舍養(yǎng)老院的床位有限并且收費(fèi)較高，難以滿足廣大長者的照顧需求。政府資源有限，需要重點(diǎn)關(guān)注民政六類長者，難以照顧到轄區(qū)內(nèi)所有有需求的長者。社會工作者機(jī)構(gòu)對長者的支持因為專業(yè)關(guān)系，重點(diǎn)在于陪伴、精神疏導(dǎo)、心理慰藉以及探訪等服務(wù)，難以滿足長者的身體健康以及醫(yī)療需求。醫(yī)院重在關(guān)注長者的身體及治療，長者除身體治療之外的生活、情緒、經(jīng)濟(jì)等需求在醫(yī)院模式中難以得到有效滿足和解決，且醫(yī)療資源有限，客觀上確實(shí)難以兼顧長者的心理健康以及精神慰藉。而隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們的需求逐步提高，從物質(zhì)需求過渡到精神需求，健康不再僅是身體上的健康，而是完整的生理、心理和社會狀態(tài)的良好 綜上所述，長者普遍存在的健康狀況的問題，對醫(yī)療需求顯著，而醫(yī)院模式所要求的高消費(fèi)以及醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)實(shí)，又在一定程度上影響長者的健康維護(hù)以及就醫(yī)。針對需求的迫切與資源的匱乏，有必要充分發(fā)揮社會工作者機(jī)構(gòu)的深入社區(qū)以及專業(yè)服務(wù)的優(yōu)勢，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源優(yōu)勢，探索社區(qū)居家養(yǎng)老與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，充分整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，在有限的經(jīng)濟(jì)支出下，提升長者的身心健康水平，保證長者晚年生活的質(zhì)量。 三、 醫(yī)療與居家的結(jié)合路徑 1.慢性病長者——社區(qū)照顧模式 根據(jù)SY街家庭綜合服務(wù)中心2016年度《慢性病長者服務(wù)需求調(diào)研報告》顯示，SY街轄區(qū)內(nèi)約55.9%長者患有慢性病，233名受訪者中24.2%患有高血壓，其次較多的是關(guān)節(jié)炎20.1%，及頸椎病11.6%，絕大部分受訪者患有兩種或以上的慢性病，疾病及其產(chǎn)生的問題給長者的生活帶來了不同程度的困擾。很多患有慢性病需要反復(fù)治療的老人，不得不來回奔波于醫(yī)院和家庭之間，飽受疾病困擾，嚴(yán)重影響身心健康，常常產(chǎn)生倦怠感以及無助感；而患有慢性病且出行不便的高齡、孤寡長者對醫(yī)生上門服務(wù)的需求尤為迫切。 針對慢性病長者的需求，SY街家庭綜合服務(wù)中心以及居家養(yǎng)老服務(wù)中心，打造慢性病互助小組，開展陪護(hù)就醫(yī)服務(wù)，弘揚(yáng)中國傳統(tǒng)睦鄰友好文化，充分調(diào)動社區(qū)人力資源，打造社區(qū)照顧模式。本模式主要針對社區(qū)內(nèi)對那些身體與精神有需要的人（重點(diǎn)有長者、殘障人士等），通過正式與非正式的社會服務(wù)系統(tǒng)，對其給予援助性的服務(wù)與支持，以協(xié)助服務(wù)對象過正常的生活。建立長者社區(qū)為老照顧支持系統(tǒng)，有效幫助服務(wù)對象正常融入社區(qū)建立自己的生活方式與社交關(guān)系。建立理想與關(guān)懷的社區(qū)形成有效的支持網(wǎng)絡(luò)，將松散資源連接，通過居民參與來發(fā)掘社區(qū)內(nèi)的力量和資源。聯(lián)動醫(yī)院與社會工作者機(jī)構(gòu)，整合雙方服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化。 通過開展慢性病互助小組，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生資源，針對高血壓、糖尿病等慢性病深入講解病理病因以及應(yīng)對措施，增強(qiáng)慢性病長者對慢性病的了解和對相關(guān)知識的掌握，建立面對慢性病的理性認(rèn)知。在小組中建立自信和應(yīng)對疾病的積極態(tài)度，實(shí)現(xiàn)自我身體維護(hù)及健康管理。建立慢性病長者之間的溝通和互助平臺，在慢性病長者群體之間倡導(dǎo)互助，通過分享各自的經(jīng)歷以及堅強(qiáng)，打造群體的凝聚力和向心力，消除個體面對疾病的孤獨(dú)感，形成慢性病長者群體之間的互相幫扶，打造積極向上的應(yīng)對疾病的態(tài)度。開展社區(qū)衛(wèi)生及健康大講堂，普及常見病及慢性病知識，讓照顧者以及社區(qū)其他人員對于各種慢性病有著更多的了解和認(rèn)知，養(yǎng)成更為包容和接納的心態(tài)，為慢性病長者創(chuàng)造更為舒適以及寬松的環(huán)境。 開展陪護(hù)就醫(yī)及鄰里關(guān)愛服務(wù)，采用社會工作者 義工服務(wù)模式，陪護(hù)長期需要進(jìn)出醫(yī)院的長者，協(xié)助他們處理就醫(yī)過程中的事務(wù)，讓他們感受到關(guān)愛，就醫(yī)路上不再是一人獨(dú)行。社會工作者配合醫(yī)生，針對長者個性化需求，制定有針對性的治療方案，社會工作者跟進(jìn)離開醫(yī)院后的健康保健，實(shí)現(xiàn)治療效果的最大化。緩解了長者因為長期就醫(yī)產(chǎn)生的焦慮情緒，緩解了家庭及子女的壓力，對于家庭關(guān)系的建設(shè)有著重大意義。充分調(diào)動社區(qū)內(nèi)人力資源，構(gòu)建鄰里互助、健老扶助弱老等鄰舍關(guān)愛平臺，讓社區(qū)內(nèi)有時間的人群加入到長者陪護(hù)就醫(yī)的隊伍當(dāng)中來，提升他們的社區(qū)發(fā)展參與意識和能力，營造社區(qū)關(guān)愛長者氛圍。打造鄰里守望互助隊伍，結(jié)對幫扶，讓生活在社區(qū)里的身體健康的長者關(guān)注高齡、孤寡長者和特殊長者，讓出行不便、無人照顧的長者感受到社會的關(guān)懷和關(guān)愛。及時發(fā)現(xiàn)特殊長者相關(guān)狀況，避免事故的發(fā)生。 開展家庭醫(yī)生上門服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正意義上的深入社區(qū)。對于出行不便的長者，社會工作者通過深入社區(qū)，及時了解他們的醫(yī)療需求，反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)部門，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安排家庭醫(yī)生上門服務(wù)，社會工作者陪同。在身體健康以及心理慰藉上有效聯(lián)動。醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)與社會工作者的專業(yè)服務(wù)互為補(bǔ)充，滿足長者的身體及心理的雙重需求，提升居家生活質(zhì)量。 2.住院長者——醫(yī)務(wù)社會工作 SY街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院區(qū)有著約6000平方建筑面積，開設(shè)床位110張，收治冠心病、心力衰竭、COPD、腦卒中等社區(qū)常見病、多發(fā)病的臨床康復(fù)患者，并開設(shè)全科門診診療服務(wù)。社會工作者在住院部了解到，80%以上的患者為長者。通過與患者及醫(yī)護(hù)人員交流，總體來講，住院長者的需求呈現(xiàn)多元化的特點(diǎn)，對于醫(yī)療之外的要求較高。如由于醫(yī)保限額，需在醫(yī)院之間多次轉(zhuǎn)院，不勝其煩；身體長期處于生病狀態(tài)，身心健康嚴(yán)重受損；長期住院，處于相對封閉的環(huán)境中，缺乏正常的人際交往和溝通，心情郁悶，精神萎靡；家屬忙于生計，難以兼顧，照顧相對不足，不能經(jīng)常去探望，缺乏關(guān)懷和關(guān)愛。 而醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員長期處于高強(qiáng)度工作、高責(zé)任風(fēng)險的狀態(tài)，積壓著不少的精神壓力，在服務(wù)患者時更強(qiáng)調(diào)治療的專業(yè)性和安全性，有時忽視患者及家屬感受和需求，容易引起沖突，不利于醫(yī)護(hù)工作開展，更影響了患者對醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的看法。 面臨住院長者的多元化需求與醫(yī)護(hù)人員的減壓需求，社會工作者可充當(dāng)多重橋梁角色，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員開展工作，滿足住院長者的多重需求。作為住院長者與其家屬的橋梁，為病人解決因疾病而引發(fā)的與家人之間的緊張關(guān)系難，協(xié)調(diào)家庭問題。作為住院長者與社會之間的橋梁，為病人解決因疾病引起的自我能力的下降，社會交往障礙等，提升社會融入能力，恢復(fù)社會功能。作為住院長者與醫(yī)院之間的橋梁，幫助病人了解醫(yī)院的醫(yī)療資源，包括專業(yè)特色、治療項目、幫助醫(yī)護(hù)人員獲取更多的病人信息或者幫助病人得到更多有關(guān)診療的信息。 建立住院患者跟進(jìn)服務(wù)機(jī)制，與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬等多方面對接，了解住院患者在“入院—住院—出院”的基本情況，重點(diǎn)了解患者的治療、社會、心理等需要，建立住院患者信息檔案。對有需要的住院患者進(jìn)行個案輔導(dǎo)，因應(yīng)患者的情緒、家庭、照顧、人際關(guān)系等問題提供針對性服務(wù)，如重大疾病適應(yīng)、心理情緒輔導(dǎo)等，整合資源為有經(jīng)濟(jì)困難的患者及家庭提供經(jīng)濟(jì)援助支持等。針對醫(yī)護(hù)人員高壓力的工作狀態(tài)，為醫(yī)護(hù)人員提供個案咨詢、減壓小組及團(tuán)隊建設(shè)等活動，為醫(yī)護(hù)人員提供多種方式幫助其緩解壓力。培育醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員作為志愿者，由社工聯(lián)結(jié)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病房、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校，針對不同人群開展醫(yī)療保健義診義講活動，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生健康知識普及。同時，招募患者作為志愿者，為其他患者提供更直接的幫助和服務(wù)。探索構(gòu)建醫(yī)院體系內(nèi)“社工 醫(yī)護(hù)人員 （患者）義工”特色志愿服務(wù)體系。 通過社會工作者的介入，緩解醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。維持住院長者的社會功能，提升應(yīng)對疾病的信心，建立積極向上的態(tài)度。 四、 未來與展望 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務(wù)模式有著較強(qiáng)的必要性和可行性，充分發(fā)揮社會工作者深入社區(qū)優(yōu)勢，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心扎根社區(qū)的醫(yī)療理念，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家健康養(yǎng)老，在社區(qū)安然老去，可期可待。 (廣州市手拉手社會工作服務(wù)中心供稿)
