體醫(yī)融合是實現(xiàn)健康身體、健康環(huán)境、健康經(jīng)濟、健康社會，最終實現(xiàn)健康中國的關(guān)鍵，是實現(xiàn)國家衛(wèi)生工作兩個轉(zhuǎn)變“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹薄皬尼t(yī)療健康干預(yù)向非醫(yī)療健康干預(yù)轉(zhuǎn)變”的技術(shù)核心。體醫(yī)融合，絕不僅僅是部門的合作或者配合，更重要的是需要體醫(yī)融合理論的指導(dǎo)和體醫(yī)融合工作的落地。實現(xiàn)體醫(yī)融合的路徑研究，也是迫在眉睫、勢在必行。
1 體醫(yī)融合必須解決的核心問題
人民健康離不開運動已經(jīng)是全民共識。尤其是我國2.9億心血管病患者，1.14億糖尿病患者，將近7000萬的骨質(zhì)疏松癥患者等慢病患者，更急迫需要體育鍛煉的指導(dǎo)。只是運動中的三個問題，單獨靠任何一個部門都無法得到有效解決，必須靠體醫(yī)深度融合才能解決。
1.1運動的安全性
運動安全問題涉及多學(xué)科，運動中心臟、腎臟等臟器的安全性、血糖穩(wěn)定性、運動器官傷病等運動安全問題，單獨靠一個部委的工作無法保障。運動引起的心源性猝死屢見不鮮，運動引起橫紋肌溶解癥繼而引起急性腎衰的報導(dǎo)也越來越多，導(dǎo)致患者不敢進行有一定強度的運動，健身指導(dǎo)師也不敢指導(dǎo)，醫(yī)生的運動處方醫(yī)囑無法落地。低強度的運動雖然安全但未必有效，有效的運動又未必安全，平衡考慮安全性和有效性，必須靠體醫(yī)融合的新技術(shù)。
1.2運動的有效性
運動的效果需要有個較長時間的過程才能體現(xiàn)。運動是否達(dá)到降低疾病發(fā)生風(fēng)險的效果？用什么指標(biāo)評價？單純靠體育科學(xué)或者醫(yī)學(xué)的指標(biāo)肯定都是不行的，必須結(jié)合在一起，來闡釋什么樣的運動可以降低什么樣的疾病的風(fēng)險。尤其對于兒童青少年，運動的近期效果和遠(yuǎn)期終身效果的評價非常重要。必須兼顧運動的多種效果綜合評價，才能真正明確運動的有效性。
1.3運動的可持續(xù)性
運動增強體質(zhì)預(yù)防慢性病，或者運動做為慢性病康復(fù)的必須手段，都要求運動長期、終身進行。運動難以堅持，是實現(xiàn)各種慢性病康復(fù)治療效果的最大難點。雖然康復(fù)的效果顯著，可以大大縮短住院時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但即使在美國，仍然有80%符合條件的患者沒有堅持運動康復(fù)。運動的可持續(xù)性，實際上是運動文化屬性的體現(xiàn)。食物如果只強調(diào)營養(yǎng)而不強調(diào)可口，很難堅持食用，這是食物的飲食文化特性決定的。同樣的，運動如果只強調(diào)健康而不強調(diào)快樂、滿足感等體育文化特性的內(nèi)容，很難堅持鍛煉。堅持運動，有的是為了健康，有人是為了快樂，原因不同而效果相同，強調(diào)個性化引導(dǎo)才能實現(xiàn)運動的可持續(xù)性。
2 實現(xiàn)體醫(yī)融合的“五個新”總體路徑
2.1新認(rèn)識
體醫(yī)融合的實現(xiàn)，首先必須是對體育功能的再認(rèn)識，對疾病本質(zhì)的再認(rèn)識，對健康內(nèi)涵的再認(rèn)識。從醫(yī)療看體育，從體育看醫(yī)療，重新認(rèn)識體育，重新認(rèn)識疾病，獲得對體育與疾病、健康關(guān)系的更完整、更深入的認(rèn)識，是實現(xiàn)體醫(yī)融合的前提。
2.1.1從全生命周期的高度理解運動的重要性
中國婦幼保健協(xié)會兒童早期發(fā)展專業(yè)委員會（簡稱兒早專委會）于2017年8月25日由戴耀華教授發(fā)布了《嬰幼兒運動發(fā)展指南》，筆者作為兒童運動與健康學(xué)組組長參與了編寫，該指南強調(diào)了生命早期運動對神經(jīng)發(fā)育的重要影響和對終身健康的重大影響。中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的《中國學(xué)齡兒童膳食指南（2016）》，強調(diào)運動對學(xué)齡兒童心臟、骨骼等組織器官生長發(fā)育的重要性，要求每周至少3次高強度的身體鍛煉、骨質(zhì)增強型運動等以滿足生長發(fā)育對運動的基本需要。2017年筆者與北京兒童醫(yī)院合作兒童肥胖治療，強調(diào)重新認(rèn)識運動、重新認(rèn)識肥胖，強調(diào)健康生活方式的重要性而不是體重本身。生命過程不同階段對運動的需求不同，因此鍛煉的側(cè)重點也不同：嬰幼兒運動是為了促進神經(jīng)發(fā)育和身體核心穩(wěn)定性、動作穩(wěn)定的發(fā)展，青少年兒童運動是為了掌握基本動作技能為發(fā)展健康運動能力和快樂運動能力打基礎(chǔ)，成年人運動是為了降低慢性病風(fēng)險，延緩身體器官的用進廢退。
2.1.2從臨床疾病的治療康復(fù)理解運動
運動在臨床的使用越來越廣泛，應(yīng)用到了多個學(xué)科多個領(lǐng)域。在與臨床合作中，筆者從多種運動相關(guān)臨床學(xué)科的角度理解運動的作用，如肥胖、骨質(zhì)疏松癥、心臟病、呼吸病、糖尿病、腎透析、切胃減肥術(shù)、抑郁癥、三癱康復(fù)、關(guān)節(jié)疼痛、圍手術(shù)期運動治療、老年癡呆等。不同臟器的健康對運動的需求不同。不同學(xué)科關(guān)注運動的不同性質(zhì)：心臟病關(guān)注運動的心肺耐力運動；糖尿病關(guān)注運動對血糖的影響；神經(jīng)內(nèi)科關(guān)注運動對神經(jīng)健康的影響；內(nèi)分泌科骨質(zhì)疏松關(guān)注運動對骨質(zhì)的影響；腎透析關(guān)注運動對患者整體生活方式的影響，圍手術(shù)期運動強調(diào)了心肺功能對生命的影響，抑郁癥運動強調(diào)運動的交往功能和心理滿足功能等。在運動促進健康的方案中要完整考慮不同疾病的預(yù)防康復(fù)對運動的要求存在顯著差異，要注意運動的多樣性。比如游泳運動，有利于促進心肺功能的發(fā)育，但對于促進骨骼的發(fā)育效果就很差。
2.1.3從疾病發(fā)展全過程的角度理解運動的作用
疾病發(fā)展全過程即預(yù)防、治療、康復(fù)。體醫(yī)融合中心與國家疾控中心有戰(zhàn)略合作，與中心下設(shè)多家機構(gòu)有長期合作，如慢病防治與社區(qū)衛(wèi)生處、婦幼保健中心、慢病中心等。慢性病康復(fù)，業(yè)內(nèi)稱為“臟器康復(fù)”，與傳統(tǒng)“肢體康復(fù)”有很大的不同：患者沒有動作限制，需要終身健康生活方式的維持。而且臟器康復(fù)的手段方法與預(yù)防臟器疾病的方法一致。因此如“中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會”的名稱旨在強調(diào)心臟病預(yù)防和康復(fù)手段的一致性，而不是“康復(fù)學(xué)會”。關(guān)于運動對疾病治療康復(fù)的要求，同樣適用于疾病的預(yù)防。比如，冠心病的康復(fù)需要靶心率治療，而預(yù)防心臟病需要高強度運動。心臟病、糖尿病的康復(fù)管理都把高強度間歇性訓(xùn)練做為有效康復(fù)治療手段，強調(diào)這種訓(xùn)練方法來自于運動員訓(xùn)練。臨床學(xué)科都強調(diào)運動的某些特性對本學(xué)科疾病的治療康復(fù)作用，而照顧不到運動對人身心整體的影響，而這方面體育專業(yè)反而有學(xué)科優(yōu)勢，更強調(diào)整體功能的發(fā)揮。
2.1.4從競技體育訓(xùn)練角度觀察運動的作用效果
我國近年初步完成了經(jīng)驗訓(xùn)練向科學(xué)訓(xùn)練的轉(zhuǎn)化，認(rèn)識到提升運動能力不是一定要以犧牲健康為代價，高強度大量的訓(xùn)練不見得一定受傷。印象最深刻的是2006年，國家女排傷兵滿營，十年后郎平組織的醫(yī)療康復(fù)團隊，包括體能師、康復(fù)師和醫(yī)師，為備戰(zhàn)2016年里約奧運會保駕護航，最終女排奪取冠軍而傷病卻很少，讓我們重新認(rèn)識競技體育與傷病的關(guān)系。在運動隊期間，筆者發(fā)現(xiàn)，最大級別舉重運動員的高血壓、重度脂肪肝等慢性病現(xiàn)象，國家女排運動員和乒乓球運動員的肥胖現(xiàn)象，短距離場地自行車運動員的高血脂現(xiàn)象等；另外還有美國梅里特、我國唐功紅、英國史蒂夫·雷德格雷夫等優(yōu)秀運動員，也都伴有慢性病。這些典型的實例給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防控慢性病提供了很好的經(jīng)驗，讓我們重新認(rèn)識疾病、重新認(rèn)識運動。
2.2新理論
基于上述對體育與健康疾病的多視角、多層次的認(rèn)識，筆者形成了關(guān)于運動與健康疾病關(guān)系的新理論：運動是營養(yǎng)。運動是營養(yǎng)基本理論創(chuàng)新提出“運動的健康要素”這個新概念。類似食物的健康要素：牛羊肉只是食物的形式，人的健康離不開其中的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)是食物的健康要素之一。同樣原理，跑步游泳只是運動的形式，人的健康離不開其中的心肺耐力運動，心肺耐力運動就是運動的健康要素。如果不喜歡牛羊肉，可以吃魚，可以吃豆類，同樣補充蛋白質(zhì)；同樣的，如果不能跑步，可以游泳，一樣提供心肺耐力運動，滿足健康需要。不同器官的健康需要不同的運動，運動必須多樣化。運動的健康要素種類較多，包括心肺耐力運動、抗阻力運動、骨質(zhì)增強型運動、神經(jīng)運動等。運動多樣化表現(xiàn)在運動的強度、運動量、運動部位、運動模式、體育文化等多方面。健康需要合理搭配運動的健康要素，這成為運動處方的基本原理。
由于生活方式改變，或者由于疾病導(dǎo)致不敢動、不能動，都極有可能引起運動缺乏癥。而運動缺乏癥引起一系列健康問題。一切的慢性病指標(biāo)，如體重、高血脂、高血壓、高血糖等，都是運動缺乏癥相關(guān)的表現(xiàn)。運動與營養(yǎng)一樣，是生活方式一部分，是文化的重要內(nèi)容，有強烈民族、地域、時代的特色。不重視體育文化、飲食文化而單純強調(diào)健康，就無法真正讓健康生活落地。而文化也是健康心理的必須內(nèi)容。體育鍛煉也是健康心理發(fā)展的必須內(nèi)容。
以“運動是營養(yǎng)”理論為核心，形成了體育醫(yī)學(xué)學(xué)科：研究人的健康離不開哪些體育鍛煉；提出了運動促進健康的本質(zhì)是提供有效刺激、運動缺乏癥、健康儲備、運動健康要素及其平衡等重要概念。體育醫(yī)學(xué)學(xué)科將指導(dǎo)疾病預(yù)防和臨床各個科室開展針對不同人群的運動指導(dǎo)，包括婦幼、圍手術(shù)期運動、內(nèi)科各學(xué)科、ICU（重癥監(jiān)護）等。2016年重慶醫(yī)科大學(xué)經(jīng)過多次專家論證，成立了國內(nèi)第一家體育醫(yī)學(xué)學(xué)院，標(biāo)志著新學(xué)科的誕生。
體育醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，形成大眾科學(xué)鍛煉基本模式：“金字塔運動+波浪運動”。運動是營養(yǎng)理論，是運動處方的基礎(chǔ)。體育醫(yī)學(xué)用一個理論解釋指導(dǎo)不同人群的運動，覆蓋全人群、全生命過程、全疾病發(fā)展過程，如運動員訓(xùn)練、殘疾人鍛煉、嬰幼兒鍛煉、不同疾病患者的鍛煉等。
2.3新思路
筆者提出實現(xiàn)體醫(yī)深度融合的“三融合四合作路徑模式”。三融合，即技術(shù)融合、資源融合、話語權(quán)融合。技術(shù)融合指體醫(yī)互相啟發(fā)，互相引導(dǎo)，重新認(rèn)識健康，重新認(rèn)識疾病，將體育系統(tǒng)培養(yǎng)奧運冠軍的專業(yè)技術(shù)與衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)融合；技術(shù)融合強調(diào)體醫(yī)雙方發(fā)揮各自技術(shù)優(yōu)勢，而不去做不擅長的事情，避免了要求醫(yī)生必須掌握運動技能，或者要求體育專業(yè)必須掌握足夠的醫(yī)學(xué)知識的尷尬局面。資源融合指體育系統(tǒng)的人力資源（尤其退役運動員、社會體育指導(dǎo)員等）和場地資源與醫(yī)療資源融合，比如，健身房一般白天客人少，可以利用這個時間段給患者進行鍛煉指導(dǎo)，退役運動員和體育專業(yè)畢業(yè)生經(jīng)過體醫(yī)融合理論和技術(shù)培訓(xùn)可以給患者提供科學(xué)鍛煉指導(dǎo)服務(wù)，可以獲得更加滿意的工作，并且發(fā)揮自己的技術(shù)優(yōu)勢。醫(yī)生的話語權(quán)對患者運動有很大影響，而體育明星對青少年運動有很大帶動作用，要相互融合。話語權(quán)融合強調(diào)三甲醫(yī)院名醫(yī)要大力宣傳體育與健康的關(guān)系，并且推薦患者接受科學(xué)鍛煉指導(dǎo)；醫(yī)療專家要與體育專家共同在各種媒體宣傳體育在疾病防控方面不可替代的重要作用。
四合作，即體育總局體醫(yī)融合聯(lián)合研究中心、三甲醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院、地方體育局的四合作模式，為解決體不懂醫(yī)，醫(yī)不懂體的問題、醫(yī)療運動場地不足的問題、體育與臨床合作困難的問題提出了創(chuàng)新可行性方案。分工如下。三甲醫(yī)院：運動風(fēng)險篩查：不同的風(fēng)險進入不同監(jiān)控水平的指導(dǎo)項目，或者在三甲醫(yī)院或者在社區(qū)醫(yī)院，或者在家庭所在社區(qū)。②運動強度確定：心肺功能氣體代謝評估；安全有效適合不同場合的運動強度。高強度在三甲醫(yī)院，中高強度在社區(qū)醫(yī)院，中低強度在社區(qū)家庭。③對患者及其家屬的運動與疾病教育。介紹體育醫(yī)學(xué)指導(dǎo)門診，引導(dǎo)患者接受體育醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。⑤調(diào)整藥物配合運動。運動效果評價，每3個月1次，不斷反饋運動的效果，增強患者繼續(xù)運動的信心。
體醫(yī)融合中心的體育醫(yī)學(xué)指導(dǎo)師：培訓(xùn)有醫(yī)學(xué)背景的（臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護理專業(yè)）承擔(dān)。在三甲醫(yī)院做醫(yī)生助理，確定?？萍膊∫酝馄渌\動相關(guān)疾病及程度，進一步判斷運動的安全性。依照問卷，熟悉運動習(xí)慣與營養(yǎng)習(xí)慣、個人運動限制等；臨床體質(zhì)測試確定運動的短板；開個體化金字塔+波浪運動慢性病訓(xùn)練處方（包括不運動的消除、結(jié)構(gòu)化的運動、針對短板的訓(xùn)練、訓(xùn)練周期安排、循序漸進的量和強度）。④運動相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的運動效果評價，如心血管、糖尿病、心理、社會適應(yīng)、生活能力評估等。
三甲醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院：接診三甲醫(yī)院送來的患者。給患者介紹全科社區(qū)醫(yī)師為中心的健康服務(wù)團隊，尤其是運動指導(dǎo)師。記錄運動習(xí)慣、膳食營養(yǎng)習(xí)慣、吸煙飲酒情況、精神壓力情況、睡眠情況等等，建立患者生活方式數(shù)據(jù)庫。在運動場進行醫(yī)療安全保障：監(jiān)督運動中的生命指征，對運動風(fēng)險進行監(jiān)控。負(fù)責(zé)急救，備好急救設(shè)備。⑥接受三甲醫(yī)院和體醫(yī)融合中心的培訓(xùn)。
科學(xué)鍛煉指導(dǎo)師團隊：接受三甲專科醫(yī)生和體醫(yī)融合中心的培訓(xùn)，掌握健康運動技能。按照體育醫(yī)學(xué)指導(dǎo)師的運動處方，編寫患者運動訓(xùn)練計劃。按照操作手冊的要求檢查運動環(huán)境的安全性。④在社區(qū)醫(yī)生安全監(jiān)護下，給患者佩戴便攜式監(jiān)測儀，指導(dǎo)患者科學(xué)鍛煉。嚴(yán)密觀察患者表情，及早發(fā)現(xiàn)運動風(fēng)險。風(fēng)險高的，一對一輔導(dǎo)，風(fēng)險低的，一對五指導(dǎo)，最多一對十指導(dǎo)。一旦病情突發(fā)，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員工作。及時了解患者運動后的各方面恢復(fù)情況。每天記錄訓(xùn)練計劃完成情況。⑨組織患者體育文化：微信群交流討論、患者比賽、患者展示成績等。
運動營養(yǎng)指導(dǎo)師：了解患者病情與運動營養(yǎng)習(xí)慣，評估營養(yǎng)狀況。制定膳食計劃和運動營養(yǎng)計劃：運動前、中、后營養(yǎng)補充計劃。為糖尿病患者監(jiān)控血糖。指導(dǎo)患者執(zhí)行營養(yǎng)計劃。
體醫(yī)融合將極大改變醫(yī)生服務(wù)模式：醫(yī)生從一對一服務(wù)轉(zhuǎn)為以團隊服務(wù)患者的健康，把科學(xué)鍛煉指導(dǎo)師變?yōu)閳F隊的重要組成部分；在團隊中，分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)；將醫(yī)生從院內(nèi)服務(wù)延伸到院外服務(wù)；從醫(yī)藥服務(wù)獲利轉(zhuǎn)到健康服務(wù)獲利；極大推動國家號召的兩個轉(zhuǎn)變。
2.4新高度
體醫(yī)融合新理論和體醫(yī)融合新模式，讓更多醫(yī)生認(rèn)可和接受了體醫(yī)融合，多個醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域的專業(yè)委員會，如中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會兒童慢性病防治工作委員會、中國婦幼保健協(xié)會兒童早期發(fā)展專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童早期發(fā)展委員會、中國心臟聯(lián)盟心血管病預(yù)防與康復(fù)學(xué)會等，已經(jīng)接納體育科學(xué)專家并擔(dān)任高級重要職務(wù)，為實現(xiàn)體醫(yī)深度融合打下了基礎(chǔ)。
2.5新實踐
筆者已經(jīng)分別與北大醫(yī)院內(nèi)分泌科、北醫(yī)三院心臟中心、廣安門醫(yī)院呼吸科、北京安定醫(yī)院精神科、重慶醫(yī)科大學(xué)、國家疾病預(yù)防控制中心慢病與社區(qū)衛(wèi)生處簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，共同建立體醫(yī)融合聯(lián)合研究中心。重慶醫(yī)科大學(xué)成立了體育醫(yī)學(xué)學(xué)院和體育醫(yī)學(xué)教研室開展學(xué)科建設(shè)，對醫(yī)生進行教育培訓(xùn)。除此以外，與北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)科、首都兒研所、301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中日友好醫(yī)院呼吸科都有合作項目在進行中，共同探討體醫(yī)深度融合關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)。體育與醫(yī)療共同培訓(xùn)的科學(xué)鍛煉指導(dǎo)師已經(jīng)進入臨床實習(xí)，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者康復(fù)。
2.6新文化
在上述理論和實踐引領(lǐng)下，逐步完善了體醫(yī)融合健康服務(wù)供給側(cè)的改革。但是，沒有體育健康服務(wù)需求側(cè)的革命，就不會有供給側(cè)的革新。體育健康需求側(cè)，即對生活方式、科學(xué)鍛煉的需求。運動不應(yīng)該只是用于慢性病治療康復(fù)的醫(yī)療技術(shù)，更重要也更應(yīng)該是通過體醫(yī)融合能夠更有針對性地、更有效率地開展全民健身，大力宣揚全社會體育文化。需要動員全社會參與健康生活方式的建設(shè)，即響應(yīng)黨中央號召的“健康革命”。健康革命，首先是觀念革命，是基于體醫(yī)融合對疾病和健康、對運動的再認(rèn)識，是國家提出的大健康產(chǎn)業(yè)、體育產(chǎn)業(yè)、康復(fù)產(chǎn)業(yè)的前提?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中指出，到2020年，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模將超過8萬億元人民幣，到2030年達(dá)到16萬億。實現(xiàn)這個目標(biāo)，需要對健康與疾病的再認(rèn)識，需要健康革命，讓運動真正成為每個人生活的必須部分。沒有健康觀念革命，就沒有足夠的健康需求側(cè)，就沒有健康產(chǎn)業(yè)。
隨著城市化的進程加速，我們越來越遠(yuǎn)離生活方式中的必須健康要素，需要三養(yǎng)文化革命：養(yǎng)育文化、養(yǎng)生文化、養(yǎng)老文化，提升新時代公眾的科學(xué)鍛煉素養(yǎng)，改變傳統(tǒng)健康觀念，這就是健康革命！
作者簡介：郭建軍，博士，研究員，研究方向：體醫(yī)融合
