硝酸甘油到底怎么用？
作者 | 李沐梓
來源｜醫(yī)學界心血管頻道
患者，男，50歲。
主訴：因“心悸5年，雙下肢水腫2月，加重伴呼吸困難3天”入院。
既往史：既往無眼痛及視物模糊等不適。
查體：BP：120/75 mmHg，二尖瓣面容，端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細濕啰音。心界向左下擴大，心率102次/分，心律不齊，強弱不等，心尖區(qū)聞及4/6級全收縮期吹風樣高調(diào)雜音，雙下肢凹陷性水腫。
心電圖：快速性心房顫動。
胸透：肺淤血，心影擴大。
診斷：風濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心房顫動，心功能Ⅳ級。予抗感染、抗凝、改善心功能等治療。第一天在靜脈滴注硝酸甘油過程中出現(xiàn)雙眼微脹，數(shù)小時后自行緩解。第二、三天靜脈滴注硝酸甘油時覺植物模糊，立即測眼壓右眼4.8kPa，左眼5.5 kPa。
心電圖：心房顫動，心室率80-100次/分，幾小時后癥狀逐漸緩解。故停用硝酸甘油，其他治療不變，上述現(xiàn)象未再出現(xiàn)。復(fù)查眼壓：右眼2.9kPa，左眼3.8 kPa。
心電圖：心房顫動。一周后癥狀好轉(zhuǎn)出院。
分析：
該患者用多種藥物綜合治療，在靜滴硝酸甘油的過程中開始出現(xiàn)眼部癥狀，當時測眼壓增高，心電圖示心房顫動，無洋地黃過量表現(xiàn)，停用硝酸甘油后眼部癥狀緩解，眼壓降低，故該患者眼部癥狀由硝酸甘油所致。硝酸甘油可改善冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，產(chǎn)生有益的血液灌注分布，其主要擴張靜脈系統(tǒng)小血管降低前負荷，也較弱而短暫的擴張小動脈降低后負荷。此藥在擴張外周血管減輕心臟負荷時，同時也擴張眼內(nèi)血管，使眼壓增高，產(chǎn)生視物模糊的不良癥狀。因此對于眼壓高的患者，應(yīng)禁用或慎用硝酸甘油。
硝酸甘油作為硝酸酯類抗心絞痛的代表藥之一，尤其是治療穩(wěn)定型心絞痛的首選藥，可以用于預(yù)防疾病發(fā)作，控制急性發(fā)作，和發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者。其有起效快，毒副作用相對較小、療效肯定、使用方便實惠等優(yōu)點，得到了廣泛的應(yīng)用[1]，是冠心病患者發(fā)病時急救的必備良藥。但硝酸甘油能治心絞痛也能致心絞痛，若藥物使用不當，不但不能對抗心絞痛，反而可能誘發(fā)或加劇心絞痛，還可能出現(xiàn)低血壓、暈厥，甚至危及生命等不良后果。
一
牢記一：硝酸甘油與其他藥物間的作用
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二
牢記二：常見的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施
1.大多是由于血管擴張所產(chǎn)生的繼發(fā)反應(yīng)，如血管擴張性頭痛、暈厥、面部潮紅、眼內(nèi)壓升高等。在治療初期發(fā)生率較高，輕者隨著持續(xù)用藥可減輕或消失，較嚴重者應(yīng)立即停藥，必要是對癥治療。
2.心動過速，與β受體阻滯劑合用可減輕。
3.超劑量使用會引起高鐵血紅蛋白癥，靜脈注射維生素C 50mg/min即可使之消失。還可引起嚴重低血壓、心動過速、心動過緩、傳導阻滯、心悸、循環(huán)衰竭甚至死亡，持續(xù)波動性頭痛、眩暈、視力障礙、顱內(nèi)壓增高、癱瘓、昏迷并抽搐、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、呼吸困難。藥物過量而發(fā)生低血壓時，應(yīng)抬高兩腿，以利靜脈血液回流。如仍不能糾正，可加用α腎上腺素受體激動劑，如去氧腎上腺素或甲氧明；如血中存在變性血紅蛋白，應(yīng)吸入高流量氧，重癥患者可靜脈注射亞甲藍[3]。
對于顱腦有外傷、顱內(nèi)出血者禁用，青光眼患者以及嚴重肝、腎功能損害者慎用，對硝酸酯類化合物過敏者慎用。
三
牢記三：其他特別注意事項
1.為緩解心絞痛發(fā)作，宜用舌下含片或口腔噴霧劑；用于預(yù)防心絞痛發(fā)作，可選長效制劑、普通片劑、緩釋制劑、敷貼片等；急性心肌梗死、心力衰竭情況緊急且需持續(xù)用藥者，可靜脈滴注。
2.按不同患者的需要和耐受性調(diào)整用量。為避免耐藥性的出現(xiàn)，用貼片或靜脈給藥時應(yīng)盡量使用最小有效劑量；如用大劑量，應(yīng)減少給藥次數(shù)；需多次給藥時，宜用短效制劑；靜脈給藥超過 24h者，應(yīng)間隔給藥；用貼片或緩釋片時，應(yīng)有無藥間期，如清晨至傍晚用貼片，睡前揭下。
3.心絞痛發(fā)作頻繁者，可在排便和活動前5-10分鐘預(yù)防性含服本品。
4.用于緩解心絞痛急性發(fā)作時，如15分鐘內(nèi)含服3片(1.5mg)疼痛持續(xù)存在，且伴有大汗、面色蒼白、四肢發(fā)冷等，極有可能是急性心肌梗死發(fā)作，應(yīng)立即采取相應(yīng)的急救措施。
5.舌下含服用藥時患者應(yīng)盡可能取坐位或半坐臥，以免因頭暈而摔倒。用藥期間應(yīng)交代患者（尤其是老年人）改變體位應(yīng)盡量緩慢，特別是右臥位或坐位突然起來時須謹慎，以免引起直立性低血壓引起暈厥或虛脫。
6.使用敷貼劑時，將敷貼劑膜側(cè)敷貼于皮膚，藥物以恒速釋放，作用時間可達24h。切勿修剪敷貼劑，敷貼處避開毛發(fā)、瘢痕、破損或易刺激處皮膚，每次敷貼需更換部位，以免引起刺激。
7.硝酸甘油遇空氣或光線易分解失效，應(yīng)棕色藥品避光保存。硝酸甘油通常在1-2年后失效，有的因反復(fù)打開瓶蓋，3-6個月就可能會失效，失效的藥物在舌下含服時，不會出現(xiàn)辣澀的感覺。
8.大量或長期用藥時，不可擅自驟然停藥或減量，應(yīng)按醫(yī)囑逐漸減量，防止撤藥時出現(xiàn)心絞痛反跳現(xiàn)象，誘發(fā)心肌缺血，加重或引起心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死。
參考資料
[1]陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學[M]．第16版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：377．
[2]李德愛，孫偉．心血管內(nèi)科治療藥物的安全應(yīng)用[M]．第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012．
[3]張家明. 硝酸甘油的藥理作用及臨床應(yīng)用[J]．世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（31）：147-148．
