多年來(lái)的臨床實(shí)踐，讓我越來(lái)越深刻感受到：醫(yī)生給予的治療，與病人生命是否能持續(xù)下去，關(guān)系太密切了。
作者丨廣東省廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng) 徐克成
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
2017年2月11日，東莞一位朋友來(lái)電話，要我“無(wú)論如何”盡快看一個(gè)病人。我正在一家酒店開(kāi)會(huì)，對(duì)方說(shuō)：“就去酒店找你?！?/span>
兩小時(shí)后，病人來(lái)了，陪伴的有她的丈夫和兄弟。
病人是一位42歲的女士，廣東人，患了鼻咽癌。這是一種在廣東地區(qū)常見(jiàn)的癌癥，因此被稱為“廣東癌”，放射治療對(duì)其有很好的效果，早期病例的治愈率達(dá)90%。
這位女士的癌腫屬于“早期”，32次放療后，腫瘤很快消失。為了“強(qiáng)化”效果，醫(yī)生建議再化療。雖然她知道化療后會(huì)掉頭發(fā)，會(huì)有惡心嘔吐，但為了活命，她咬著牙，接受了整整8個(gè)周期的標(biāo)準(zhǔn)化療。
本來(lái)，她早就摸到自己左側(cè)乳房有一個(gè)小腫塊，不痛不癢，加上心思集中于鼻咽癌，也就沒(méi)有重視乳房的小腫塊。意想不到的是，等到她慶幸鼻咽癌“治愈”時(shí)，左乳房的腫塊突然長(zhǎng)大。
“似乎每天都在長(zhǎng)”，她告訴我，神色緊張，說(shuō)著說(shuō)著就哭了，“我的命這么苦，怎么又長(zhǎng)了第二種癌?”
我檢查她的左乳房，內(nèi)有一個(gè)又大又硬的腫塊?？此龓?lái)的超聲檢查，腫塊 8X10 厘米。進(jìn)一步檢查顯示，確實(shí)是“第二種癌”--原發(fā)性乳腺癌。
問(wèn)題是，為什么她的乳腺腫瘤在短短的一兩個(gè)月里突然增大好多倍? 對(duì)此很難作出肯定回答，但推測(cè)，與治療鼻咽癌的放化療有關(guān)。
第一，放化療（尤其是“最大耐受劑量”的化療），可抑制機(jī)體免疫功能。
有一種名叫“免疫編輯”學(xué)說(shuō)，解釋了免疫細(xì)胞與癌細(xì)胞之間存在三種關(guān)系：一是免疫監(jiān)護(hù)，免疫細(xì)胞數(shù)量和功能強(qiáng)大，監(jiān)控和抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)；二是免疫平衡，免疫細(xì)胞和癌細(xì)胞勢(shì)均力敵，癌細(xì)胞受控，難以發(fā)展。在這兩種情況下，癌細(xì)胞常常處于“休眠”狀態(tài)；三是免疫逃逸，免疫細(xì)胞太弱，癌細(xì)胞逃脫監(jiān)控，快速生長(zhǎng)。
按照上述學(xué)說(shuō)，很可能由于放化療，免疫細(xì)胞受抑制，原先休眠的乳腺癌蘇醒過(guò)來(lái)，于是無(wú)節(jié)制瘋長(zhǎng)。
第二，腫瘤內(nèi)部的癌細(xì)胞并非鐵板一塊，而是多種多樣，呈所謂的異質(zhì)性。
一部分癌細(xì)胞天生地對(duì)放療或化療敏感，另一部分（數(shù)量相對(duì)較少）對(duì)放化療不敏感。這兩部分癌細(xì)胞“惡對(duì)惡”“黑對(duì)黑”，相互制約，尤其是“敏感”的細(xì)胞將“不敏感”的細(xì)胞控制住。放化療后，“敏感”細(xì)胞被殺，“不敏感”細(xì)胞得到“解放”，從而瘋長(zhǎng)起來(lái)。
這是生物學(xué)上達(dá)爾文學(xué)說(shuō)的“適者生存”，也是當(dāng)今癌癥治療的最大困惑。
一方面，這名患者患鼻咽癌，按照“指南”接受放化療，尤其是放療，無(wú)可厚非；另一方面，治療又“喚醒”了另一種癌癥，給病人造成更壞的后果。
許多論文確實(shí)顯示，某種藥物能延長(zhǎng)癌癥患者的“無(wú)進(jìn)展生存期”。國(guó)內(nèi)一組（362名）晚期鼻咽癌患者隨機(jī)分組接受化療。吉西他濱治療組的中位無(wú)進(jìn)展生存期為7個(gè)月，氟尿嘧啶治療組為5.6個(gè)月。
但“無(wú)進(jìn)展生存期”不等于總生存期，能否延長(zhǎng)總生存期，即讓病人長(zhǎng)期生存，多數(shù)文獻(xiàn)或沒(méi)有涉及，或得出否定結(jié)論。
早在1991年，著名的《柳葉刀》（Lancet）雜志發(fā)表了一項(xiàng)歷史上最廣泛的關(guān)于化療作用的調(diào)查。德國(guó)黑德勒堡大學(xué)腫瘤科阿貝爾醫(yī)生（Ulrich Abel）向350個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取所有發(fā)表過(guò)的有關(guān)化療的文章，同時(shí)匯集和研究了世界上所有知名醫(yī)學(xué)雜志上的有關(guān)資料，花了幾年時(shí)間進(jìn)行分析。
他的報(bào)告認(rèn)為，沒(méi)有任何科學(xué)證據(jù)表明，化療能夠延長(zhǎng)癌癥病人的生命。當(dāng)醫(yī)生說(shuō)化療是“有效”的時(shí)候，他們并沒(méi)有告訴病人的一樣?xùn)|西，就是“有效”并不等于治愈。
根據(jù)FDA的定義，“有效”意味著腫瘤在28天之內(nèi)縮小50%或以上。阿貝爾認(rèn)為，這種“有效”和生命的最終延長(zhǎng)可以是毫無(wú)關(guān)系的，當(dāng)一種化學(xué)藥物在人體上使用的時(shí)候，腫瘤可能會(huì)縮小，但人體的生命力也不可避免地會(huì)縮小，而且往往縮小的速度快于腫瘤。
同在1991年的《柳葉刀》雜志上，美國(guó)紐約州立大學(xué)腫瘤學(xué)教授艾伯特布雷弗曼博士寫(xiě)道：“許多腫瘤學(xué)家?guī)缀鯇?duì)所有癌癥患者均使用化療，對(duì)化療滿懷希望，但對(duì)那些一成不變的失敗視而不見(jiàn)。這個(gè)國(guó)家（美國(guó)）的大多數(shù)癌癥患者都是死于化療?；煵荒苋コ橄佟⒔Y(jié)腸和肺部的癌腫，這個(gè)事實(shí)已經(jīng)被證實(shí)超過(guò)十年，但醫(yī)生仍在使用化療治療這些癌癥?！?/span>
湯釗猷院士在《中國(guó)式抗癌》一書(shū)中，用孫子兵法中的“窮寇勿追”闡述化療的應(yīng)用。他認(rèn)為，根治術(shù)后的化療屬于“窮追猛打、斬盡殺絕”戰(zhàn)略，好比瓷器店里為了打幾只老鼠，瓷器損失很大，而老鼠未必能被全部消滅。
用此觀點(diǎn)，不難評(píng)價(jià)前述那位早期鼻咽癌患者，在放療后做全劑量“標(biāo)準(zhǔn)”化療，是合適還是弄巧成拙?
癌癥治療的根本目的，是延續(xù)患者生命。正因?yàn)榇?，我在每次給病人應(yīng)用化療時(shí)，如履薄冰。我曾經(jīng)寫(xiě)過(guò)一篇文章--“改造化療”，主張：化療必須用在恰當(dāng)?shù)膶?duì)象，采用恰當(dāng)?shù)膭┝?，給予恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間。
臨床上，癌癥患者通常接受最大或接近最大耐受劑量的“標(biāo)準(zhǔn)”化療，這種策略的根據(jù)是，初始消除最大數(shù)量的癌細(xì)胞，可以減少癌癥復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。但是，沒(méi)有證據(jù)顯示，這種“嚴(yán)苛”的標(biāo)準(zhǔn)化療可以給患者，尤其已有轉(zhuǎn)移的患者，帶來(lái)總生存期的延長(zhǎng)。
除了上述談到的兩大原因外，重要的是，幾乎所有的“嚴(yán)苛”治療，包括當(dāng)今備受推崇的靶向治療，均可誘導(dǎo)基因組混亂，形成抵抗化療的新基因組，最終變成耐藥的“離群者”，甚至使一些本來(lái)緩慢發(fā)展的癌癥變得更具侵襲性，不僅不能延長(zhǎng)患者生命，反而加速死亡。
業(yè)已證明，用低劑量和短程的化療藥，不管是哪一種，目的在于約束癌細(xì)胞而不是“全殲”癌細(xì)胞，可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期“與癌共存”。
我們將“節(jié)奏化療”或“適應(yīng)療法”與微創(chuàng)消融治療（冷凍/不可逆性電穿孔）結(jié)合起來(lái)，治療中晚期癌癥患者，在延長(zhǎng)患者生存期和提高生活質(zhì)量方面，已經(jīng)顯示良好前景。
皮球拍得越重，反跳越高，這是常識(shí)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七……無(wú)使過(guò)之，傷其正也?！被煈?yīng)屬大毒或常毒，如果按十去其十(按規(guī)范治療)，或十去其十一來(lái)治療(過(guò)度治療)，必然會(huì)大傷元?dú)狻?/span>
在免疫功能極度低下的情況下，盡管殘癌不多，但會(huì)如入無(wú)人之境。這位病人的結(jié)果，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)理念的區(qū)別，值得思考。
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
徐克成 暨南大學(xué)廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院總院長(zhǎng)
主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國(guó)際冷凍治療學(xué)會(huì)前主席；廣東省生命之光康復(fù)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。衛(wèi)生部授予“白求恩獎(jiǎng)?wù)隆鲍@得者；中宣部授予“時(shí)代楷?！狈Q號(hào)；第五屆“全國(guó)道德模范”提名獎(jiǎng)獲得者。
擅長(zhǎng)肝癌：胰腺癌，肺癌等腫瘤，提出了微創(chuàng)消融與免疫控制相結(jié)合治療策略，在延長(zhǎng)患者生存期方面有重大突破。
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