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雙胎之一胎死宮內(nèi)的臨床處理

本期主講：

北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科常務副主任，產(chǎn)科主任，教授，博士研究生導師。擅長母胎醫(yī)學、產(chǎn)科危急重癥及多胎妊娠等疾病的診治與處理。

本期視頻：

近年來，多胎妊娠發(fā)生率呈逐漸遞增趨勢，2014年北京大學第三醫(yī)院多胎妊娠的分娩率超過10%。雙胎妊娠分娩率的增多，以及其復雜性，使得雙胎妊娠并發(fā)癥得到臨床醫(yī)生的重視，今天就由趙揚玉教授帶領大家一起探討雙胎之一胎死宮內(nèi)的臨床處理。

首先，以一個臨床情境開始今天的講座，設想一名35歲孕婦，自然受孕，雙胎妊娠25周，雙胎之一胎死宮內(nèi)，前來就診，我們?nèi)绾位卮鹨韵聠栴}:是否需要引產(chǎn)？一胎胎死宮內(nèi)對母體及另一胎兒有影響嗎？還需要完善哪些檢查？終止妊娠時機？存活胎兒遠期預后如何？

要回答以上問題，我們需要對雙胎之一胎死宮內(nèi)（sIUFD，single intrauterine fetal death）有正確理解。下面就從sIUFD的發(fā)生率、原因、對母胎的影響及處理四個方面進行闡述。

一、sIUFD的發(fā)生率

雙胎之一胎死宮內(nèi)的風險為6.2%，而單胎妊娠在中晚期發(fā)生胎死宮內(nèi)的風險僅為0.54%，另外，sIUFD的發(fā)生概率與絨毛膜性有關，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）發(fā)生sIUFD的風險是雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）的3-4倍。

二、sIUFD的原因

1.胎兒方面：感染，染色體異常，結(jié)構(gòu)畸形，臍帶異常，如臍帶纏繞和帆狀胎盤，胎盤異常，如雙胎輸血綜合征（twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS），雙胎反向動脈灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP），選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）等；

2.母體方面：妊娠期高血壓，子癇前期，高凝狀態(tài)，胎盤早剝及功能異常等；

3.醫(yī)源性：一胎兒異常為減少對另一健康胎兒的生存需要行選擇性減胎，或胎兒宮內(nèi)治療后的相關并發(fā)癥以及少許母體因素等等。DCDA發(fā)生sIUFD的原因與單胎妊娠相似，MCDA常見TTTS，sIUGR，TRAP等。

三、sIUFD對母胎的影響

1.對母體的影響：臨床觀察顯示較少出現(xiàn)孕婦凝血功能障礙，出現(xiàn)較多的為精神創(chuàng)傷，焦慮、抑郁等不良情緒對母體健康有負面影響。

2.對共存胎兒的影響：存活胎兒預后與雙胎盤間血管交通吻合支有關，對于死胎影響存活胎兒的機制，目前存在兩個理論：“雙胎血栓栓塞綜合征”和“血流動力學失衡”學說。

“雙胎血栓栓塞綜合征”學說推測死亡胎兒發(fā)生DIC，釋放促凝血酶原激酶樣物質(zhì)，細小的血栓通過血管交通支到共存胎兒，引起凝血功能異常及血流動力學改變，引起多臟器功能損害，甚至引起腎、肺、肝、脾及神經(jīng)系統(tǒng)栓塞及梗死等。但臨床資料研究顯示共存胎兒血液檢查未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，該學說目前尚無大量循證醫(yī)學證據(jù)支持。

“血流動力學失衡”學說目前被多數(shù)學者認可。Nicolini等收集了8例單絨毛膜一胎死亡的病例，有5例在slUFD發(fā)生前通過臍帶血穿刺獲取血樣，其中4例垂死胎兒及孿生胎都沒有貧血，存活胎兒在slUFD發(fā)生24小時內(nèi)再次獲取胎兒血樣，證實均發(fā)生貧血。此外，多數(shù)學者提出胎兒大腦中動脈血流間接預測胎兒貧血。尤其在MCDA中，由于雙胎胎盤間有血管交通吻合，當一個胎兒發(fā)生胎死宮內(nèi)前會出現(xiàn)血壓下降，心率減慢等一系列病理生理改變，由于兩胎兒間有血管壓力差，健康胎兒會通過血管吻合支向頻死胎兒供血，當死亡胎兒血液凝固后反向輸血會停止，此過程可能會導致存活胎兒缺血缺氧并導致腦損傷。所以對共存胎兒的影響，絨毛膜性至關重要。大于20周的sIUFD,MC是DC的6倍。共存胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率：MC和DC分別為18%和1%。--Nicolini, U., et al., Fetal blood sampling immediately before and within 24 hours of death in monochorionic twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Am J Obstet Gynecol,1998.179(3 Pt 1): p.800-3.

四、sIUFD的臨床處理

1.確定絨毛膜性至關重要，產(chǎn)前咨詢，產(chǎn)前診斷也必不可少；

2.孕婦方面：充分交待病情，告知存活胎兒預后不良可能性，流產(chǎn)、早產(chǎn)風險及遠期預后；對孕婦提供心理咨詢服務；檢測凝血功能；關注孕婦并發(fā)癥，如子癇前期等。

3.胎兒方面：監(jiān)測胎兒生長發(fā)育；胎動、胎心監(jiān)護、胎兒生物物理評分；超聲檢測生長發(fā)育、臍帶及大腦中動脈血流；MC監(jiān)測大腦中動脈血流及MRI（3-4周后）；醫(yī)源性減胎術(shù)后注意羊膜帶綜合征問題。

4.促胎肺成熟：雙胎妊娠sIUFD，共存胎兒結(jié)局與早產(chǎn)相關，發(fā)生sIUFD后，90%在三周內(nèi)發(fā)動分娩，且與絨毛膜性無關；sIUFD后小于34周分娩率高達57%。因此，有早產(chǎn)風險，估計一周內(nèi)會終止妊娠者，建議積極促胎肺成熟。

5.分娩時機的選擇：應根據(jù)孕齡、SIUFD發(fā)生原因、有無并發(fā)癥和合并癥及產(chǎn)道條件等綜合判斷，原則上建議在嚴密監(jiān)護下盡量延長孕周。如提示出現(xiàn)貧血及腦損傷情況，根據(jù)孕周決定是否積極終止妊娠或進行胎兒宮內(nèi)輸血，如無并發(fā)癥，DCDA可足月分娩，MCDA分娩時機文獻報道不一致，可在34-36周或34-37周分娩。

6.TTTS處理：由于無法判斷反向輸血量及存活胎兒腦缺血及缺氧損傷程度，有學者建議，即使TTTS Ⅴ期（即一胎胎死宮內(nèi)）能夠明確胎兒死亡時間在24小時內(nèi)，仍建議積極終止妊娠以降低存活胎兒腦損傷的風險；如果TTTS采用胎兒鏡下胎盤血管激光凝固阻斷術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生sIUFD可以在嚴密監(jiān)測下延長孕周。

7.醫(yī)源性減胎時機：王穎等總結(jié)北醫(yī)三院800余例病例資料，發(fā)現(xiàn)MCDA發(fā)生sIUFD的比例較DCDA組增高；孕26周后發(fā)生sIUFD，共存兒分娩孕周較早，活胎體重較低；死胎位于宮腔下方時，共存兒流產(chǎn)風險較高，活胎體重較??；雙胎妊娠發(fā)生sIUFD后，對母體凝血功能影響較小。關于死胎位置影響流產(chǎn)風險，推測可能原因有壞死物質(zhì)促進宮頸成熟軟化，或刺激胎膜，誘發(fā)胎膜破裂或?qū)m縮。由此，引發(fā)臨床醫(yī)生的思考，如雙胎妊娠其中之一畸形，且位置在下方，該如何選擇減胎時機？趙揚玉教授在我國胎兒異常尤其孕周超過28周者，需通過倫理委員會認可，確定減胎的適宜時期?！?/span>王穎，趙揚玉 北京大學第三醫(yī)院博士研究生論文，2013

8.分娩方式的選擇：sIUFD不是陰道試產(chǎn)的禁忌，但由于早產(chǎn)發(fā)生率較高，需嚴密監(jiān)護并做好新生兒復蘇準備，分娩后建議常規(guī)監(jiān)測胎兒臍帶血氣和血常規(guī)，建議死胎送尸檢，胎盤和臍帶送病理檢查，了解胎盤解剖特點及血管吻合情況等。

9.新生兒處理：應加強圍產(chǎn)兒護理，注意新生兒心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)評估，可借助神經(jīng)系統(tǒng)查體，以及腦電圖、頭顱超聲及MRI等影像學方法。

綜上所述，雙胎妊娠發(fā)生sIUFD，應根據(jù)絨毛膜性制定產(chǎn)檢方案，根據(jù)孕婦狀況、孕周、存活胎兒的狀態(tài)及家屬的意愿制定監(jiān)測及治療方案，密切的監(jiān)護及多學科合作對改善妊娠結(jié)局有益。相信大家在趙教授的由淺入深的引導下，對雙胎之一胎死宮內(nèi)的臨床處理有了新的認識和思考，關于這個命題，仍有許多值得探討的問題，期待各位婦產(chǎn)科醫(yī)師將來會有更多的研究和證據(jù)，以指導臨床決策，為患者帶來更好的結(jié)局。