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錢醫(yī)生出診記事:低齡宮頸病變的干預(yù)處理

東北的11月已經(jīng)等待著供暖,廣州的11月初秋才剛剛冒頭,大街上穿著短衣短褲的小伙子和披著風(fēng)衣的靚女并肩而行,大爺和師奶穿著厚衣緩緩散步,所謂“二八亂穿衣”可能就是這情景了,有點(diǎn)秋高氣爽的節(jié)奏,早上出門上班天空干凈明朗心情也是棒棒的。

每周出診接待來自四面八方的患者,老老少少各種不同的病情,但最近倒是接待不少低齡的宮頸病變患者,如何合理干預(yù)處理的確需要慢慢斟酌。今天網(wǎng)絡(luò)一個(gè)求問有點(diǎn)代表性,分享一二值得探討。

對(duì)于這個(gè)患者的處理需要考慮的問題的確很多,大約可以歸納如下:

青少年的HPV感染狀態(tài):

很顯然,憑著這些信息來做出一個(gè)合理的處理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,17歲的年齡單純HPV感染是很常見的,美國2002年-2004年的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)14-19歲的HPV感染陽性率達(dá)35%,20-29歲HPV感染陽性率29%,在這些低齡青少年中HPV感染多為機(jī)會(huì)性事件,大約50%可以在6個(gè)月內(nèi)自然清除,約有90%可以在2年得到自然清除,并非是持續(xù)感染的狀態(tài),很顯然對(duì)青少年進(jìn)行HPV檢測(cè)會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的過度干預(yù)。
青少年出現(xiàn)HPV感染除了由于較早性生活和多個(gè)性伴侶,主要是這些青少年中宮頸鱗狀上皮化生發(fā)生率高,快速化生可能支持了HPV的復(fù)制,更可能發(fā)展為低度鱗狀上皮內(nèi)病變,因?yàn)檗D(zhuǎn)化區(qū)中快速鱗狀上皮化生是一個(gè)致病的危險(xiǎn)因子,研究認(rèn)為每10%的不成熟鱗狀化生中,可能會(huì)增加3倍的低度鱗狀上皮病變的風(fēng)險(xiǎn),所以過早性生活可成為一項(xiàng)高危因素。

陰道鏡及病理檢查的評(píng)判:

這個(gè)患者病理報(bào)告為CIN2,CIN2是一個(gè)可重復(fù)性比較低的病理結(jié)果,受病理醫(yī)生的主觀因素影響,同一個(gè)標(biāo)本在不同時(shí)間或不同病理醫(yī)生觀察可能會(huì)得到不同的報(bào)告,所以病理上應(yīng)該對(duì)該病理切片進(jìn)行復(fù)核,有條件者最好做一個(gè)P16免疫組織化學(xué)檢測(cè),假如陰性歸類為低度病變,倘若是低度病變則可以隨訪觀察。假如陽性考慮為高度病變,此時(shí)還應(yīng)該參考其陰道鏡檢查所見情況,陰道鏡是否滿意,鏡下所見病變圖像異常程度低,病變范圍小是完全可以隨訪觀察的,陰道鏡活檢常常已經(jīng)將細(xì)小病灶去除,而活檢創(chuàng)傷可刺激并激活病灶的局部免疫,對(duì)病變產(chǎn)生自限作用。臨床上常發(fā)現(xiàn)首次陰道鏡檢查活檢后2-3周復(fù)查時(shí)病灶會(huì)縮小和好轉(zhuǎn)。
世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的陰道鏡Swede評(píng)分是在過往的Reid陰道鏡評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了病灶大小的評(píng)估,Reid評(píng)分系統(tǒng)是通過病灶的邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)四項(xiàng)進(jìn)行病變圖像評(píng)估,Swede評(píng)分系統(tǒng)則在這個(gè)基礎(chǔ)上,以病灶的邊界、顏色、血管、碘試驗(yàn)和病變面積五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,病灶面積以病變累及宮頸的象限數(shù)或具體面積計(jì)算,大量病例的病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn),隨著病變的嚴(yán)重程度增加,其病變大小面積和向?qū)m頸管延伸的長度將隨之增加,所以增加病灶面積這個(gè)變量對(duì)病變的預(yù)后評(píng)估有意義。五項(xiàng)指標(biāo)按其嚴(yán)重程度得分為0、1、2分,Swede評(píng)分大于5分對(duì)高度病變的敏感度接近100%,特異度為31%,總分7分對(duì)高度病變的敏感度84%,特異度為77%。
可見該患者的干預(yù)措施有賴于陰道鏡檢查評(píng)估和病理切片的復(fù)核審查才能做出更加合理準(zhǔn)確的方案。

青少年患者的預(yù)后及隨訪:

青少年患者的管理需要從其病變演變的特性考慮,加拿大一個(gè)涉及154例年齡小于24歲宮頸病變患者的至少2年隨訪顯示CIN2有74.7%發(fā)生逆轉(zhuǎn),CIN3有21.6%逆轉(zhuǎn),CIN2/3的逆轉(zhuǎn)中位時(shí)間為14.6個(gè)月,CIN2的逆轉(zhuǎn)中位時(shí)間為10.8個(gè)月,所以推薦對(duì)CIN2的年輕女性可以謹(jǐn)慎的保守治療。
保守治療的隨訪需要患者有充分的知情同意和隨訪條件,能夠明白其仍然有進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),且病變逆轉(zhuǎn)需要足夠的時(shí)間和個(gè)體因素的配合,比如個(gè)人衛(wèi)生和性生活的保護(hù),免疫狀態(tài)的保護(hù),隨訪以宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查為主,假如CIN2持續(xù)2年則考慮治療,在隨訪中有成功也可能有失敗的可能。倘若疾病進(jìn)展需要治療應(yīng)選擇對(duì)未來妊娠的負(fù)面影響較小的方法為宜。
到這里,你可能已經(jīng)對(duì)于本文開始的那個(gè)網(wǎng)絡(luò)提問有答案了吧。


分享一個(gè)成功的案例:

22歲,性生活2年,多個(gè)性伴侶,細(xì)胞學(xué):HSIL,HPV18陽性,外院病理宮頸CIN1,陰道:小灶性HSIL,宮頸管搔刮:HSIL,某三甲醫(yī)院病理會(huì)診:CIN3累及腺體。

陰道鏡檢查:宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)外及陰道散在分布增厚醋酸白色上皮,粗糙,碘試驗(yàn)不著色。

隨訪,3個(gè)月后宮頸細(xì)胞學(xué):ASC-H,陰道鏡檢查;宮頸陰道仍然大片增厚醋酸白色上皮,宮頸管內(nèi)可疑的醋酸白色改變?;顧z病理:宮頸及陰道:LSIL。

保守治療隨訪一年后,宮頸細(xì)胞學(xué):LSIL,陰道鏡下:病灶絕大部分已經(jīng)消失?,F(xiàn)在仍然繼續(xù)觀察中,鼓勵(lì)患者密切隨訪及注意衛(wèi)生保護(hù)。

小結(jié):

對(duì)于年輕女性的宮頸病變干預(yù)處理需要考慮方方面面的各種問題,但總的原則是以保守為主,需要從年齡、婚育狀態(tài)、宮頸發(fā)育、宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡評(píng)估、病理結(jié)果、隨訪條件和醫(yī)療資源綜合分析考慮,貿(mào)然的單個(gè)指標(biāo)不能作為治療處理措施的依據(jù),醫(yī)生對(duì)每一個(gè)患者都需要絞盡腦汁去分析思考才能做出合理有益的判斷,醫(yī)生需要有勇氣有擔(dān)當(dāng),不要讓醫(yī)生加號(hào)加班是對(duì)每一個(gè)患者的負(fù)責(zé)任和保證醫(yī)生就診質(zhì)量的先決條件。

青少年宮頸病變的預(yù)防勝于治療:

  1. 盡早接種HPV疫苗
  2. 家庭和學(xué)校的性衛(wèi)生教育
  3. 自我完善,遠(yuǎn)離不良誘導(dǎo),學(xué)會(huì)自尊和自我保護(hù)
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