患者女，59 歲，主訴：反復咳嗽咯痰 1 周。入院時間：2018-02-01，患者入院前一周不慎受寒后出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰色白稀泡沫，惡寒發(fā)熱，伴四肢酸楚，頭暈，在我院門診就診，查血常規(guī)：WBC：14.22X10e9/L，NUET%，胸片：左下肺感染。予舒普深靜滴抗感染 5 天，咳嗽好轉(zhuǎn)不明顯于 2 月 1 號收入我科。入科時癥見：神清，精神疲倦，痰色白稀，夜間明顯，周身酸痛仍在，尤其腰臀部酸痛明顯，精神疲倦，乏力，納差，口干口苦，偶有頭暈，惡寒發(fā)熱，食入即吐，小便色黃量少，大便稀爛量少。舌郁紅，苔黃厚膩，脈細弦數(shù)，沉取弱。
入院中醫(yī)診斷：肺熱病（少陽證）
西醫(yī)診斷：肺部感染
辨證分析：患者由于工作需要，長期每天早上 4 點多起床（3-5時為肺經(jīng)主時），時間日久，陽氣失藏，元氣耗散，少陰腎氣不固，故見脈沉取弱。少陰腎氣不足，命門之火不能溫煦脾土，加之患者飲食不節(jié)，脾失運化，痰濕水飲內(nèi)生。經(jīng)云：正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛?；颊邉诰塍w虛，肺脾腎不足，衛(wèi)外不固，感受風寒濕之邪，邪氣不解，內(nèi)傳少陽、太陰，郁而化熱，有內(nèi)傳陽明之勢，而見惡寒發(fā)熱，口干口苦，納差，乏力?；颊唠m有口干口苦等化熱之勢，但因正氣虧虛，陽氣不足，仍存在咯白稀痰，夜間咳嗽明顯之寒象；既有舌苔黃膩之中焦?jié)駸嶂畡荩钟忻}沉細之五臟虛損之象；既有寒發(fā)熱之太陽表邪余邪未解，又有臟腑虛實并存之機。
真所謂外感內(nèi)傷病、寒熱交錯、虛實夾雜同時存在，病機復雜。思量再三，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“甚者從之”的治則，以急者治其標為則，考慮患者少陽證突出，入院的第一第二天先后以黃芩湯、小柴胡湯加減和解少陽、斡旋中土。
方如下：
第一天方案黃芩湯：黃芩 18g 炙甘草 12g 大棗 12g 生半夏 24g 生姜 9g 白芍 12g
第二天方案小柴胡湯加減：柴胡 30g 黃芩 15g 太子參 15g 炙甘草 15g
生姜 15g苦杏仁 20g 白豆蔻 10g 炒薏米 30g
厚樸 30g 通草 15g 滑石 30g（包煎）淡竹葉 15g
茵陳 30g 白芍 15g
服藥后反應：第一天服藥無明顯嘔吐，余癥同前，第二天服藥后仍時有惡心欲吐，癥狀同前。
入院第三天 3/2 查房：諸癥同前，舌苔黃厚膩，口干口苦仍明顯，自覺有氣上沖感，但脈由細弦虛數(shù)轉(zhuǎn)為三部脈均沉弱無力。
附舌象：
分析處理：既往元氣的虛損，又有中焦?jié)駸嶙铚?、陽明的不降，兼有外感余邪未盡，目前單純小柴胡湯透邪外出的力量不足之根本原因還是在于患者的元氣不足，不能鼓動正氣托邪外出，故調(diào)整為溫氏奔豚湯合小柴胡湯、三仁湯加減。
黃芩 25g 炙甘草 45g 生姜 15g 苦杏仁 30 g
白豆蔻 10g 炒薏苡仁 30g 厚樸 30g 通草 15 g
滑石 30（包煎）g 淡竹葉 15g 茵陳 30g 白芍 30 g
熟附子 15g 山藥 60g 牛膝 30g 澤瀉 30 g
茯苓 45g 生曬參 30 g細辛 15g 麩炒白術(shù) 15 g
炒黃連 15g 生半夏 65 g砂仁 10g（后下）
上藥兩劑，每日一劑
藥后反應：患者服藥后嘔吐頻繁，嘔吐較大量痰涎，吐后自覺胸中舒適，并解 2-3 次稀爛臭穢大便。（4/2）出現(xiàn)一過性發(fā)熱（38.7 攝氏度），痰多，值班醫(yī)師予真武湯合小半夏湯一劑加服處理，嘔吐可緩解。
入院第 5 天主任查房：經(jīng)前幾天治療后患者精神狀態(tài)，咳嗽乏力納差較前有所好轉(zhuǎn)，今晨已無發(fā)熱，口干口苦減輕，口中有咸味，自訴昨日解 3 次稀爛臭穢樣大便，嘔吐后胸腹部覺較前舒暢，舌苔尤其明顯的由整個舌苔黃厚膩轉(zhuǎn)為中后根黃厚膩，前面的舌苔已明顯退去，雙寸脈出現(xiàn)浮細象，沉取仍弱。腰臀部仍有酸楚感，但較前有所減輕，微惡寒。
分析處理：黃帝內(nèi)經(jīng)云：人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。人生天氣之間，乃天地陰陽之氣化合而生，天地之氣對人的生理病理產(chǎn)生重要的影響，天地均遵循春生、夏長、秋收、冬藏之規(guī)律，人亦應之，故《素問·四氣調(diào)神大論》曰：春三月，此謂發(fā)陳。
2 月 4 日周日剛好是立春，春三月是萬物生發(fā)，推陳出新的季節(jié)。昨日出現(xiàn)一過性發(fā)熱，結(jié)合脈象出現(xiàn)浮細之象，考慮人體借助天氣推陳出新之勢，順勢透邪出表之征！為順，是佳兆！
《素問六微至大論》：太陰之上，濕氣治之，中見陽明。太陰與陽明一升一降，一陰一陽，燥濕相濟，為人體氣機升降之樞紐，共同維系人體氣化、升降出入。今太陽受邪，少陽樞機不利，太陰不運，并致陽明戊土不降，中土斡旋失司。雖患者目前仍存在“外感內(nèi)傷病、寒熱交錯、虛實夾雜”的復雜病機，但考慮脾胃為后天之本，主運化水濕，氣血生化之源，治病求本，允執(zhí)中用，以溫運太陰、斡旋中土為法，附子理中湯合半夏瀉心湯加減，方如下：
熟附子 15g 白術(shù) 60 g炮姜 30g 炙甘草 60g 人參 15g 砂仁 10g（后下）
豆蔻 30 g黃芩 45 g黃連 10g 炒麥芽 45 g大棗 15g 茯苓 45g 生半夏 65g
烏梅 60g 桂枝 10 g
藥后反應：患者服藥一劑后諸癥明顯改善，精神明顯改善，已無明顯口干口苦，僅遺留夜間少許咳嗽，舌苔盡去（短短數(shù)天，舌苔的變化之大，判若兩人，為此案的一大亮點?。?，舌變?yōu)榈郏ㄌ摵竺饕樱。?，患者精神面貌煥然一新，效如桴鼓！后期以附子理中湯善后?2 月 7日出院。附舌苔如下：
特邀作者：廣東省中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科羅士針醫(yī)師
2018 戊戌年 2 月 6 號
