自 2008 年 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 發(fā)布的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）患者丙型肝炎病毒（HCV）感染臨床實踐指南以來，隨著新的直接作用抗病毒藥（direct-acting antivirals, DAAs）引入 CKD 患者的丙型肝炎治療中，KDIGO 于 2018 年召集專家對該指南進行了更新，發(fā)表于最近的 Annals of Internal Medicine 上。
CKD 患者 HCV 篩查建議
對于 CKD 人群，推薦開始評估時即進行 HCV 檢測（IC）; 推薦使用免疫測定，如果免疫測定陽性，繼續(xù)進行核酸測定。（1A）
對于終末期腎臟病人群，推薦開始血液透析、或轉(zhuǎn)換透析中心或轉(zhuǎn)換透析模式時，進行 HCV 檢測（1A）；推薦只使用核酸測定，或使用免疫測定，如果免疫測定陽性，繼續(xù)進行核酸測定（1A）
美國肝病研究協(xié)會和美國感染性疾病學會：有關(guān) CKD 人群至少進行 1 次丙型肝炎病毒檢測的推薦
無論是否有危險因素
出生于 1945 至 1965 年間
一旦開始長期血液透析患者
接受器官移植患者，特別是 1992 年 7 月以前進行移植或其供體曾患有丙型肝炎感染
曾經(jīng)使用注射藥物患者
曾經(jīng)使用鼻腔給藥患者
曾經(jīng)被監(jiān)禁
有 HIV 感染
經(jīng)皮或靜脈暴露于血液制品、體液，包括針刺、利器或粘液暴露（醫(yī)療從業(yè)者）
CKD 患者治療建議
推薦所有 CKD 合并 HCV 感染患者，均評估并接受抗病毒療法（1A）。
推薦使用無干擾素的療法；根據(jù) HCV 的基因型、病毒載量、之前的治療史、藥物相互作用、腎小球濾過率、肝硬化階段、是否是肝腎移植的被選者、合并癥等選擇抗 HCV 療法（1A）。
所有慢性腎臟?。–KD）且腎小球濾過率 ≥ 30 mL/min/1.73 m2 (CKD 1～3b 期) 的丙型肝炎病毒感染治療可使用任一批準的直接作用抗丙肝病毒藥物（1A）。CKD 患者 GFR <30 mL/min/1.73 m2 (CKD 4～G5 期) 應使用無利巴韋林的直接作用抗病毒藥物（1A）。
表1. 慢性腎臟病和腎移植患者的丙型肝炎治療策略
所有的療法療程一般是 12 周。讀者需要參考美國肝病研究協(xié)會、美國感染性疾病學會、歐洲肝臟研究協(xié)會的最新指南。
所有慢性腎臟病（CKD）且腎小球濾過率 ≥ 30 mL/min/1.73 m2(CKD 1～3b 期) 的丙型肝炎病毒感染治療可使用任一批準的直接作用抗丙肝病毒藥物。Sofosbuvir/velpatasvir 為基礎(chǔ)的療法未在此圖中顯示， 因為這一療法在本指南發(fā)表時已經(jīng)過專家委員會的正式評估。但以此為基礎(chǔ)的這些療法可能可用于 CKD1～3b 期合并丙型肝炎病毒感染的患者中。
對于腹膜透析患者，未有相關(guān)證據(jù)或數(shù)據(jù)；可參考血液透析相關(guān)的療法。
圖 1. 慢性腎臟?。–KD）1 期至 5D 期丙型肝炎治療策略
推薦等級 (1 或 2) 和證據(jù)強度 (A 到 D)
Sofosbuvir/velpatasvir 為基礎(chǔ)的療法未在此圖中顯示， 因為這一療法在本指南發(fā)表時已經(jīng)過專家委員會的正式評估。但以此為基礎(chǔ)的這些療法可能可用于 CKD1～3b 期合并丙型肝炎病毒感染的患者中。
圖 2 腎移植患者丙型肝炎治療策略
推薦等級 (1 或 2) 和證據(jù)強度 (A 到 D)
Sofosbuvir/velpatasvir 為基礎(chǔ)的療法未在此圖中顯示， 因為這一療法在本指南發(fā)表時已經(jīng)過專家委員會的正式評估。但以此為基礎(chǔ)的這些療法可能可用于 CKD 腎移植 1～3b 期（GFR ≥ 30 mL/min/1.73m2）合并丙型肝炎病毒感染的患者中。
對于腎移植 GFR <30 mL/min/1.73 m2(CKD G4T～G5T)，較少有相關(guān)文獻報道。對于這部分患者，需要注意避免藥物的相互作用，尤其是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。
丙肝相關(guān)性腎小球疾病治療建議
推薦丙肝相關(guān)性腎小球疾病的患者，推薦接受抗 HCV 治療 (1A)；
丙肝相關(guān)性腎小球疾病的、腎功能穩(wěn)定、和 / 或非腎臟范圍內(nèi)蛋白尿患者，初始治療使用直接作用抗病毒藥物 (1C)；
推薦有冷球蛋白血癥、腎病綜合征或快速下降腎功能患者，除接受直接作用抗病毒藥物治療外，加免疫抑制劑，加或不加血漿置換 (1C)；
在那些曾經(jīng)有丙肝相關(guān)性腎小球疾病對抗病毒療法不敏感患者，尤其是有冷球蛋白相關(guān)性腎臟疾病患者，推薦接受免疫抑制療法 (1B)；推薦利妥昔單抗作為一線的免疫抑制療法 (1C)。
參考文獻
