47.47.第八章：固澀劑。第一節(jié)：固表止汗·牡蠣散。第二節(jié)：斂肺止咳·九仙散
下面上課了。這一堂我們學(xué)習(xí)第八章固澀劑。固澀劑指的是以固澀藥、補(bǔ)益藥為主組成的方劑。一句話，同學(xué)們就清楚了。固澀劑實(shí)際上，它就是補(bǔ)益劑的一個(gè)特殊類(lèi)型?？纯此委煹牟∽C是什么？氣血精津耗散滑脫之虛證。補(bǔ)益劑是治療虛證的，固澀劑呢，它也是治療虛證的。只不過(guò)是說(shuō)，固澀劑在治病的過(guò)程，除了治病求本之外，又突出某一個(gè)癥狀表現(xiàn)，換一句話說(shuō)，它突出了治標(biāo)的重要性。從我們中醫(yī)認(rèn)識(shí)問(wèn)題，要考慮到這樣一個(gè)問(wèn)題，治病，虛證可以用固澀的藥，實(shí)證能不能用固澀的藥？酌情配伍是完全可行的。我們好像在前面學(xué)習(xí)某某方的時(shí)候，就明確提出來(lái)，實(shí)證也是可以用固澀藥的，不過(guò)在用的時(shí)候，一定要用一些行氣（的藥），調(diào)理氣機(jī)，防止什么？閉門(mén)留寇。固澀劑治療的病證實(shí)際上就是虛證，虛證在病變過(guò)程中，出現(xiàn)某一個(gè)癥狀是病人最痛苦的一個(gè)方面。我們?cè)趹?yīng)用固澀劑的時(shí)候，應(yīng)該重視辨病變的部位，應(yīng)該辨病變的屬性，應(yīng)該知道臨床中怎樣配伍用藥。下面我們學(xué)習(xí)第一節(jié)固表止汗，里邊的一個(gè)方叫做牡蠣散。牡蠣散是《太平惠民和劑局方》中的一個(gè)方。牡蠣散方的組成有黃芪一兩，麻黃根、牡蠣各一兩。這個(gè)方在用法方面，雖然說(shuō)是散劑，實(shí)際上今天應(yīng)用的什么劑型偏多？湯劑偏多。用量，同學(xué)們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了，用的量是比較偏大的，一兩那就是要30克的。方的用藥決定方的功用，就是益氣固表，斂陰止汗。從今天來(lái)看，它主要的藥理就是具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)汗腺分泌。這樣從它的藥理作用來(lái)看，基本上就知道它治療中醫(yī)的證，應(yīng)該是氣陰兩虛證。氣陰兩虛證，氣虛它的主要癥狀是什么？自汗。陰虛盜汗。我們?cè)诳紤]問(wèn)題的時(shí)候，還要考慮到一個(gè)問(wèn)題，你說(shuō)人啊，出汗多了，相對(duì)而言，它對(duì)人的臟腑，哪一個(gè)臟腑影響比較明顯一些？就是五臟六腑對(duì)哪一個(gè)臟影響比較大？中醫(yī)說(shuō)“汗為心之液”。出汗多，很容易引起心悸，容易受驚。我們學(xué)習(xí)牡蠣散，也可以在氣陰兩虛之前加上一個(gè)“心”字，心氣陰兩虛證。不過(guò)還要知道，你加了一個(gè)“心”字，把這個(gè)方應(yīng)用的范圍受到了什么？限制。我們?cè)谂R床中，不管它是哪一個(gè)臟腑出現(xiàn)氣陰兩虛，只要它的癥狀表現(xiàn)突出是自汗、盜汗。自汗是不是都是虛證？那是不一定的。我是這樣認(rèn)為的，我們認(rèn)識(shí)氣虛病人應(yīng)該有氣虛的癥狀。我們?cè)谇懊鎸W(xué)習(xí)哪一個(gè)方的時(shí)候，就是把它作為氣虛的基礎(chǔ)方？就是四君子湯，臟腑氣虛，是這樣吧？玉屏風(fēng)散呢？我們把它作為胃氣虛。應(yīng)該它有哪樣的病癥表現(xiàn)？盜汗它應(yīng)該有陰虛的其它病癥表現(xiàn)。在辨證的時(shí)候，我們主要抓什么？抓辨證的要點(diǎn)就行啦。這樣的病是什么？就是相當(dāng)于西醫(yī)所說(shuō)的神經(jīng)衰弱，神經(jīng)紊亂等等方面。下面我們要學(xué)習(xí)牡蠣散，方的用藥與病證之間的關(guān)系。牡蠣，它是什么藥？知道牡蠣它家住在哪唄？它家住在水里邊。它家應(yīng)該不缺什么？他家不缺水。這說(shuō)明它有養(yǎng)陰的作用。你們說(shuō)這牡蠣是在一般水里邊，還是在海里邊？海水是甜的還是咸的？那海水是咸的，那牡蠣它被海水最后把里邊的水都吸出來(lái)了呀。牡蠣呀，它有一個(gè)特殊的一個(gè)作用，它其中一個(gè)作用，它家不缺水，不缺水它有養(yǎng)陰的作用。另外還要知道牡蠣這個(gè)人，它是比較大方還是比較不大方呢？它家的水誰(shuí)要想喝是不容易的，不是咸，不是甜，牡蠣是怎樣哩？它只喝別人的水，自己的水不讓人家喝。它一喝，怎樣呢？見(jiàn)過(guò)牡蠣這個(gè)硬殼，見(jiàn)過(guò)沒(méi)有？它是喝的時(shí)候，把口張開(kāi)了，如果它不喝的時(shí)候，它把這個(gè)硬殼閉上了。閉上了，大海里邊的咸水想把它身上的水喝一點(diǎn)，都偷不走，那說(shuō)明它有斂陰的作用。它是既養(yǎng)陰，又?jǐn)筷?，達(dá)到的目的是治療陰虛汗出。這個(gè)問(wèn)題解決了吧？第二個(gè)問(wèn)題，黃芪是什么藥？益氣固表止汗的藥，牡蠣偏于滋陰，黃芪偏于補(bǔ)氣。我們?cè)谇懊鎸W(xué)習(xí)的時(shí)候，也提到黃芪補(bǔ)氣，哪里需要哪里去，不過(guò)它偏于走哪里？偏于走表。可以治療自汗。牡蠣呢，偏于治療盜汗。同時(shí)我們還要認(rèn)識(shí)到，麻黃根是不是麻黃的根？是的吧？我們?cè)趯W(xué)中藥的時(shí)候，麻黃的作用是什么？是發(fā)汗的。而麻黃根呢？它是止汗的專(zhuān)用藥。所謂專(zhuān)用藥，就是不管是自汗，還是盜汗，它都有止汗作用。學(xué)習(xí)麻黃的時(shí)候，麻黃是什么性？麻黃是溫性。猜猜麻黃根是什么性？它是平性，陰可以治，陽(yáng)也可以治。這說(shuō)明麻黃和麻黃根是一家人，但是要認(rèn)識(shí)到，這一家人的觀點(diǎn)一致不一致？一個(gè)是無(wú)產(chǎn)階級(jí)，一個(gè)是資產(chǎn)階級(jí)，他們兩個(gè)人竟然能住到一家去。假如說(shuō)藥房沒(méi)有麻黃了，能不能讓麻黃根代替一下？那這個(gè)是萬(wàn)萬(wàn)不能的。我們學(xué)習(xí)這個(gè)方，還要認(rèn)識(shí)到一個(gè)問(wèn)題，假如說(shuō)在臨床實(shí)際中，你遇到一個(gè)氣陰兩虛證，你開(kāi)牡蠣散要想達(dá)到治療作用，難度都是比較大的。我是這樣認(rèn)為的，如果這個(gè)人氣陰兩虛，以氣虛為主，我們把前面學(xué)的一個(gè)方玉屏風(fēng)散合在一起；如果氣陰兩虛，以陰虛為主要矛盾方面，把我們前面學(xué)習(xí)的一個(gè)方，叫大補(bǔ)陰丸合在一起。如果我們見(jiàn)到一個(gè)病人，氣虛比較明顯，陰虛比較明顯，你們說(shuō)怎樣開(kāi)方？三個(gè)方都開(kāi)上去，它有顯著的療效。我的認(rèn)為，我們?cè)谂R床實(shí)際中，治病主要為了一個(gè)什么？是一個(gè)療效的問(wèn)題，是這樣吧？要想提高療效，要重視方方的合用。這是我們學(xué)習(xí)牡蠣散。下面我們學(xué)一個(gè)方，叫九仙散（《衛(wèi)生寶鑒》）一提到九仙散，叫我想到，有沒(méi)有七仙呢？七仙女。那有沒(méi)有八仙呢？叫八仙男？八仙里邊也有女的？不會(huì)的，我的認(rèn)為就是七仙女，八仙男，九仙男女都有，開(kāi)了一個(gè)玩笑?，F(xiàn)在我們看看九仙散方的組成，有罌粟殼、人參、烏梅、五味子、阿膠、貝母、桑白皮、款冬花、桔梗。這個(gè)方相對(duì)而言，哪一個(gè)藥用量比較大？罌粟殼?，F(xiàn)在先給同學(xué)們留一個(gè)思考題，罌粟殼主要作用有幾大方面？下面我們接著說(shuō)九仙散的用法，說(shuō)是散，如果用散，療效是比較弱的，最好用湯劑療效會(huì)顯著一些。九仙散方的功用，斂肺止咳、益氣養(yǎng)陰。根據(jù)它的功用，我們基本上就知道它的藥理作用主要在哪？它的藥理作用，抑制支氣管平滑肌痙攣，增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。根據(jù)它的藥理作用功用，現(xiàn)在我們要知道，九仙散治療中醫(yī)的證是肺氣陰兩虛證。說(shuō)到這里，我們首先要思考一個(gè)問(wèn)題，肺它的基本脈證應(yīng)該有幾個(gè)字？咳喘痰三個(gè)字，是這樣吧？我們?cè)谒伎紗?wèn)題的時(shí)候，有些人啊，他把九仙散作為治療肺虛久咳。有相當(dāng)一些大夫，他凡是見(jiàn)到久咳，就是咳得時(shí)間比較長(zhǎng)，都想到九仙散了。我認(rèn)為呀，我們中醫(yī)在應(yīng)用的時(shí)候，關(guān)鍵是辨證。好像我們?cè)谇懊鎸W(xué)習(xí)一個(gè)方，我曾經(jīng)舉了一個(gè)例子，問(wèn)一個(gè)病人，我問(wèn)他多長(zhǎng)時(shí)間了？他說(shuō)十幾年了。我們開(kāi)的是什么方？同學(xué)們說(shuō)是小青龍湯。因?yàn)樗陌Y狀表現(xiàn)是痰多，清稀，色白。我們中醫(yī)雖然要考慮到疾病時(shí)間的長(zhǎng)短，但是我們中醫(yī)主要考慮的是，病人目前的主要癥狀表現(xiàn)。你假如說(shuō)有一個(gè)人，就是上一周出現(xiàn)咳喘痰，他不是痰多、清稀、色白，而是痰少而粘，我們雖然知道他時(shí)間不長(zhǎng)，但是要知道他的病癥表現(xiàn)有特殊性。肺氣陰兩虛，陰虛應(yīng)該是痰少而粘，咯痰利不利？不利吧？顏色應(yīng)該是偏于白還是偏于黃？偏于黃，因?yàn)樗嘘幪?，陰虛它?huì)生熱的。這是陰虛。第二個(gè)方面我們要考慮到，他有氣虛。氣虛，自汗它是氣虛的一個(gè)常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)，但是我們要知道，自汗未必都是氣虛。熱會(huì)不會(huì)自己出汗呢？要和什么癥狀同時(shí)出現(xiàn)呢？倦怠乏力。這樣我們就辨清楚了，九仙散治療的病證是肺氣陰兩虛證，既有氣虛的癥狀，又有陰虛的癥狀，再加上肺的基本脈證，就辨一個(gè)證型。我們?cè)谂R床中辨證，隨著我們學(xué)習(xí)知識(shí)的變化，一定要知道，我們中醫(yī)的辨證，實(shí)際上就是這方面的癥狀加上那方面的癥狀，就變成了一個(gè)證型。我好像跟同學(xué)們開(kāi)過(guò)這樣的玩笑，我們中醫(yī)的辨證，只要加減不要乘除。加就是這個(gè)加，減就是沒(méi)有這樣的病證，那就把這樣的病證給它減除掉。你假如說(shuō)病人他來(lái)了，我們問(wèn)他說(shuō)哪不舒服？他說(shuō)慢性支氣管炎。緊接著，他又咳嗽一聲，驗(yàn)證了，是這樣吧？緊接著我們一模脈象，虛弱，一看他的精神面貌，面色微黃，就考慮到什么了？氣虛。和他一說(shuō)話，他的聲音比較低微，一看舌質(zhì)不紅，一看舌苔不黃，或者說(shuō)不是少苔，他并沒(méi)有口干，也沒(méi)有盜汗等等，我們就把他辨為肺氣虛。你看剛才說(shuō)的是肺氣陰兩虛，沒(méi)有陰虛的癥狀，那就是把它減去就行了，如果他有陰虛的癥狀，我們就怎樣？把它加上去。中醫(yī)所說(shuō)的辨證辨證，它就是根據(jù)病人的癥狀表現(xiàn)而進(jìn)行辨證的。肺氣陰兩虛證，我們?cè)诒孀C的時(shí)候，要抓幾大方面的病證？三大方面，氣虛、陰虛、肺的病證。九仙散，它治療西醫(yī)的病，主要就是肺的病證，氣管的病證以及肺心的病證。九仙散方中的用藥與病證之間的關(guān)系。罌粟殼，好像我們?cè)趯W(xué)習(xí)九仙散方的組成的時(shí)候，給同學(xué)們就留了一個(gè)思考題，什么思考題？罌粟殼主要作用有幾大方面？罌粟殼我們?cè)趯W(xué)習(xí)中藥的時(shí)候，主要?dú)w在哪一類(lèi)？收斂固澀?，F(xiàn)在我要問(wèn)同學(xué)們一個(gè)問(wèn)題，罌粟殼把“殼”字去掉，它就是什么？那就是罌粟。罌粟的別名叫什么？叫大煙。大煙的別名叫什么？叫鴉片。鴉片的別名叫什么？看看誰(shuí)能猜對(duì)？它有一個(gè)別名叫毒品。有沒(méi)有？我們現(xiàn)在從醫(yī)學(xué)這個(gè)角度認(rèn)識(shí)，人他為何要吸毒？他興奮是吧？我剛才說(shuō)，從醫(yī)學(xué)這個(gè)角度，起到什么作用？不用興奮這兩個(gè)字，換個(gè)詞。實(shí)際上它就是補(bǔ)氣?？催^(guò)電視吧？我想在座的同學(xué)們呀，這幾年是沒(méi)有好好看電視，小的時(shí)候還是看過(guò)的?？措娨暤臅r(shí)候，其中有一個(gè)鏡頭就是有些人抽大煙，是吧？他要想吸毒之前，他精神旺盛不旺盛？他出現(xiàn)精神渙散，四肢無(wú)力，他一吸，他精神渙散，這說(shuō)明罌粟有個(gè)什么作用？補(bǔ)氣一個(gè)作用，它補(bǔ)氣的作用是立竿見(jiàn)影。這是從我們醫(yī)學(xué)角度。罌粟殼兩大作用，一大作用就是收斂固澀。它為何收斂固澀作用明顯？關(guān)鍵就是它有補(bǔ)氣?，F(xiàn)在我們要認(rèn)識(shí)到，肺有沒(méi)有氣虛？有。用罌粟殼，再用上人參。人參和罌粟殼配合在一起，補(bǔ)氣的作用見(jiàn)效最為明顯。你假如說(shuō)一個(gè)人上樓，腿就不想抬，感到四肢困倦乏力，你用人參、罌粟殼煮一點(diǎn)水，你叫他一喝，他上來(lái)比我們的速度還快，說(shuō)明見(jiàn)效怎樣？比較快的。方中用的烏梅、五味子，說(shuō)到這里使我忽然想到一個(gè)問(wèn)題，想到一個(gè)什么問(wèn)題呢？烏梅有一個(gè)成語(yǔ)叫做望梅止渴。它為何會(huì)止渴呢？它生津。我怎么發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)同學(xué)咽了一口唾液，這說(shuō)明它還真吃過(guò)真的烏梅。有沒(méi)有同學(xué)吃過(guò)真的烏梅呢？吃過(guò)。吃吃會(huì)流什么？流口水。五味子，它和烏梅配合在一起，主要一個(gè)作用就是養(yǎng)陰生津，治療什么？治療陰虛?，F(xiàn)在已經(jīng)知道了，罌粟殼和人參重在什么？補(bǔ)氣。烏梅、五味子重在什么？養(yǎng)陰。這里邊還要發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，古人在組方的時(shí)候，烏梅有沒(méi)有收斂的作用？五味子呢？有。罌粟殼？有。這里邊要認(rèn)識(shí)到一個(gè)問(wèn)題，藥雖然僅僅四味藥，它是既治病求本又重視求標(biāo)，它是標(biāo)本兼顧的。我們?cè)趯W(xué)習(xí)的時(shí)候，要認(rèn)識(shí)到罌粟殼、人參、烏梅、五味子，其他方面的病證能不能治呢？也是可以的。治療肺的病證，應(yīng)該考慮到治肺。還要考慮到一個(gè)什么問(wèn)題呢？五味子、烏梅雖然這兩味藥，都有斂陰的作用，但是我們?cè)趯W(xué)習(xí)中藥的時(shí)候，它是不是在滋陰藥里邊？它都是在固澀里邊。陰的化生，要想增強(qiáng)滋陰，一定要用點(diǎn)補(bǔ)血的藥。血可以怎樣？化陰。這樣烏梅、五味子、阿膠，就名正言順的養(yǎng)陰了。剛才一句話沒(méi)有說(shuō)完，現(xiàn)在要補(bǔ)充一下。說(shuō)罌粟殼、人參、烏梅、五味子、阿膠，應(yīng)該是哪里需要哪里去。你說(shuō)其它地方的氣陰兩虛不能用？它都是可以的。肺，我們要針對(duì)肺而治，貝母、桑白皮這兩味藥，應(yīng)該說(shuō)偏于走哪了？偏于走肺了。我們好像說(shuō)，病人是痰少而粘，是這樣吧？還要考慮到一個(gè)問(wèn)題，我們說(shuō)痰的顏色偏于什么呢？黃。貝母、桑白皮是不是清熱的？清熱吧？清熱在某種程度上，它也能適當(dāng)?shù)丶骖櫼幌玛帯＿@兩味藥從總的來(lái)說(shuō)，它對(duì)于肺，是偏于降了，還是偏于宣了？降了。那肺的生理特性是什么？肺的生理特性是宣發(fā)肅降。方中用的款冬花、桔梗，這兩味藥是宣肺的。這樣我們就可以看出來(lái)，貝母、桑白皮偏于降，款冬花、桔梗偏于宣，一宣一降，正好起到什么作用？正好起到調(diào)理肺的生理特性，是這樣吧？我們?cè)谡J(rèn)識(shí)問(wèn)題的時(shí)候，還要認(rèn)識(shí)到桔梗這一味藥，它是平性，還是溫性，還是涼性？它是平性。有的同學(xué)說(shuō)是涼性，你說(shuō)的對(duì)不對(duì)，我可以說(shuō)你說(shuō)的應(yīng)該比我們中藥學(xué)的教材說(shuō)的要準(zhǔn)確一些。中藥學(xué)上說(shuō)它是平性，是吧？實(shí)際上，它的作用是偏于清的。也就是說(shuō)，平之中它偏于什么了？偏于涼了。你看我們學(xué)習(xí)中藥的時(shí)候，它有這樣一種情況，說(shuō)是平性藥，它不是偏于溫就是偏于清，只不過(guò)是說(shuō)它的偏向性不明顯，但是它還是有主觀認(rèn)識(shí)的，還是有自己的認(rèn)識(shí)。貝母、桑白皮、桔梗，偏于清了吧？可以治療痰少而黏、色黃。再一個(gè)問(wèn)題是需要我們考慮的，肺的生理特性是主氣的，氣運(yùn)行的特點(diǎn)是得溫則行，還是得寒則行呢？應(yīng)該是得溫則行。是這樣吧？治療肺明明知道它是偏于熱，治肺一定要用清熱的藥，用清熱的藥，雖然能清熱，但是出現(xiàn)寒凝，一寒凝不利于邪氣向外透散。換一句話說(shuō)，在臨床實(shí)際中，凡是治療肺的病證，我們?cè)谟盟幍臅r(shí)候，都要配伍什么藥？都要用溫性的藥，防止寒涼太過(guò)，防止寒涼凝滯氣機(jī)。用溫?zé)岬乃?，有利于邪熱向外透散。這是我們學(xué)習(xí)九仙散方的配伍及臨床應(yīng)用。怎樣，這一堂就學(xué)到這里吧？下面同學(xué)們休息一下。
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