中焦?jié)駸嶙C候，或由上焦?jié)駸岵唤?，漸傳中焦而來(lái)；或因素體脾胃運(yùn)化功能障礙，水濕內(nèi)蘊(yùn)，又外感濕熱邪氣，內(nèi)外合邪而發(fā)。其病變以脾胃為中心，是濕熱邪氣郁阻脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能障礙，氣機(jī)阻滯，升降失司的一類證候。濕熱病在中焦稽留時(shí)間最長(zhǎng)，因人的體質(zhì)有異，或濕邪與熱邪二者的輕重程度有別，其證候類型也不相同。若素體陽(yáng)虛陰盛，或濕邪偏重者，多表現(xiàn)為濕重于熱，病變中心在足太陰脾；若素體陽(yáng)盛，或熱邪偏重者，多表現(xiàn)為熱重于濕，病變中心在足陽(yáng)明胃。即葉天士所謂：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少?！比羝衽c胃熱并重者，則每呈濕熱并重。這3種證候類型雖因濕與熱的比重不同而有異，但因皆屬脾胃升降失司，故以脘痞腹脹、納呆食少、大便溏滯、舌苔膩、脈濡為共同臨床特征。由于濕熱彌漫，頭身重痛、小便不利等上、下焦癥狀亦可同時(shí)出現(xiàn)。
中焦?jié)駸嶙C候的治療，應(yīng)以辛開(kāi)苦降、調(diào)整脾胃升降平衡為法。濕重于熱者，應(yīng)以辛溫與苦溫相配，重在燥濕化濁；熱重于濕者，重在苦寒清熱燥濕；濕熱并重者，應(yīng)辛溫、苦溫、苦寒共用，燥濕與清熱并施。
茲將臨床常見(jiàn)的中焦?jié)駸嶙C候的辨治分述如下。
濕重于熱
濕重于熱是以濕為主、熱象不顯、濕濁困阻、氣機(jī)阻滯、脾失健運(yùn)的一類證候，多見(jiàn)于濕溫病初期。以身熱不揚(yáng)、肢體重楚、脘痞腹脹、納呆不饑、口淡不渴、大便溏滯不爽、舌苔白膩、脈濡為主要臨床特征。其治療應(yīng)以辛溫開(kāi)郁、苦溫燥濕為法。
濕夾食滯
臨床表現(xiàn)：身熱不揚(yáng)，肢體重楚，脘痞腹脹，納呆嘔惡，大便溏滯不爽，夾不消化食物，舌苔白膩，脈濡。
病機(jī)分析：本證乃濕夾食滯、郁阻中焦、脾胃升降失司之候。濕邪阻滯，氣機(jī)不暢，熱蘊(yùn)濕中，不得發(fā)越，故身熱不揚(yáng)。濕濁彌漫于肌腠，則肢體沉重困楚。脾胃升降失司，中焦痞塞，故脘痞腹脹，納呆不饑。胃氣上逆，則惡心嘔吐。濕濁阻胃，消磨功能呆鈍，故食滯內(nèi)停。濕夾食滯下注大腸，故大便溏滯不爽而夾不消化食物。舌苔白膩、脈濡皆為濕濁內(nèi)停、濕重于熱之征。
治法：辛開(kāi)苦降，燥濕化濁。
方藥：加減正氣散《溫病條辨》。
藿香梗6克，厚樸6克，杏仁6克，茯苓皮6克，廣陳皮3克，神曲4.5克，麥芽4.5克，綿茵陳6克，大腹皮3克。
方解：藿香梗辛溫芳香，化濕行氣，為方中君藥。厚樸苦溫，燥濕行氣，為臣藥。其他藥為佐、使。藿香梗、陳皮、厚樸、大腹皮相配，辛開(kāi)苦降，燥濕行氣，疏通氣機(jī)。神曲、麥芽醒胃消滯。茯苓皮、茵陳相配滲利濕濁。茵陳又具芳香化濕之功。杏仁開(kāi)肺氣以通調(diào)水道，使肺氣宣則大腸之氣亦通利。諸藥配伍，祛除濕濁，消食化滯，宣暢氣機(jī)，共奏調(diào)理脾胃升降平衡之功。
若濕邪彌漫于表，肢體重痛較甚者，可于方中加木防己、大豆黃卷各9克，疏通經(jīng)絡(luò)肌腠，以宣表氣而止痛。
濕熱郁蒸，外發(fā)白?
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，身痛，汗出不解，表情淡漠，胸悶脘痞，嘔惡，便溏，胸腹部發(fā)出白?，舌苔白膩或黃膩，脈濡。
病機(jī)分析：本證乃中焦?jié)駸嵊粽簦膺_(dá)肌表之候。濕熱阻滯中焦，正邪相爭(zhēng)，則發(fā)熱。濕熱彌漫肌表，氣血運(yùn)行受阻，故身痛。濕熱郁久則熱蒸濕動(dòng)而外達(dá)肌表，故汗出。其汗乃濕濁所化，并非津液外滲，故少而黏，氣味穢濁。汗雖出但濕熱不解，故發(fā)熱身痛不解。濕熱蒙蔽心包，心神被抑，故表情淡漠。濕阻氣機(jī)，則胸悶脘痞。胃氣上逆，則作嘔惡。濕濁下注大腸，則見(jiàn)便溏。白?，是濕熱病的特有體征，多在濕熱病發(fā)病1周左右出現(xiàn)，形如粟米，高出皮膚，內(nèi)有淡黃色漿液，狀如水皰。多見(jiàn)于胸、腹，有時(shí)延及背部，四肢很少出現(xiàn)。一般數(shù)量不多，幾個(gè)或幾十個(gè)，亦偶有大片出現(xiàn)者。白?破潰，有漿液滲出。正常情況下，可自行消退，退后皮膚如常，不留斑痕及色素沉著。白?一般隨汗出而發(fā)，出一次汗即發(fā)一次?。發(fā)?之機(jī)制，乃因濕熱郁蒸，熱蒸濕動(dòng)，濕熱外達(dá)于肌表所致。其從毛孔滲出者即為汗，而無(wú)毛孔處則濕郁于皮膚而發(fā)?。白?與汗并出，乃濕熱外達(dá)之兆，故在汗出與發(fā)?之后，發(fā)熱、胸悶等癥狀雖不解但有減。若白?空癟、內(nèi)無(wú)漿液者，稱為“枯?”，乃氣陰兩竭之兆。舌苔白膩為熱蘊(yùn)濕中之象；黃膩則為濕熱郁蒸、熱已顯露之征。脈濡，主濕盛。
治法：清化濕熱，宣氣透?。
方藥：薏苡竹葉散《溫病條辨》。
薏苡仁15克，竹葉9克，飛滑石15克，白蔻仁4.5克，連翹9克，茯苓塊15克，白通草4.5克。
方解：方中以薏苡仁與竹葉為君藥，白蔻仁、連翹為臣藥，其他藥為佐、使。薏苡仁配茯苓、滑石、通草淡滲利濕，清利濕熱。薏苡仁、茯苓又有健脾之功。竹葉配連翹輕清宣透，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駸嵊型膺_(dá)之機(jī)。白蔻仁辛香，燥濕醒胃，宣暢氣機(jī)。諸藥配伍，清利與宣透并施，宣通表里，分消濕熱，是因勢(shì)利導(dǎo)之法。
本方即三仁湯去杏仁、半夏、厚樸，加茯苓、連翹組成。兩方相比較，本方性偏清利，且具宣表透邪之長(zhǎng)；三仁湯則以辛開(kāi)苦降為勝。濕熱發(fā)?之證，若熱蘊(yùn)濕中而舌苔白膩者，三仁湯亦可使用。
若見(jiàn)枯?，則當(dāng)以生脈散為治，補(bǔ)益氣陰以托?達(dá)邪外出。
濕熱動(dòng)風(fēng)
臨床表現(xiàn)：身熱不揚(yáng)，牙關(guān)緊急，四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則角弓反張，神識(shí)昏蒙，舌苔白膩或黃膩，脈濡。
病機(jī)分析：本證乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，壅阻經(jīng)絡(luò)筋脈而致動(dòng)風(fēng)之候。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)。軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！睗駸醿?nèi)蘊(yùn)，壅阻于經(jīng)絡(luò)、筋脈，則氣血不能暢達(dá)而致筋脈失養(yǎng)，甚則拘急攣縮而成動(dòng)風(fēng)之證。若濕熱壅滯，氣機(jī)不暢，肝失疏泄，熱郁于肝，則風(fēng)勢(shì)更甚。熱蘊(yùn)濕中，故身熱不揚(yáng)。濕熱蒙蔽心包，心神內(nèi)閉，則神識(shí)昏蒙。濕盛而熱蘊(yùn)濕中，則舌苔白膩而脈濡；若濕熱郁蒸，熱勢(shì)外揚(yáng)，則舌苔黃。
本證與溫?zé)岵⊙獰釀?dòng)風(fēng)病因、病機(jī)不同，臨床當(dāng)詳加鑒別，其鑒別要點(diǎn)在于熱型與舌象、脈象之不同。
治法：祛濕清熱，通絡(luò)息風(fēng)。
方藥：薛氏勝濕息風(fēng)方（《溫?zé)峤?jīng)緯》）。
鮮地龍15克，秦艽9克，威靈仙9克，滑石18克，蒼耳子3克，絲瓜藤15克，海風(fēng)藤9克，酒炒黃連6克。
方解：證因濕熱而起，風(fēng)因濕熱壅阻經(jīng)絡(luò)、筋脈而動(dòng)。欲息其風(fēng)，必先舒筋通絡(luò)，而其治療，當(dāng)以祛除濕熱為本。熱蘊(yùn)濕中，濕不祛則熱不能清，故又當(dāng)以祛濕為先，濕去熱不獨(dú)存。至于肝失疏泄而郁熱，亦因濕阻氣機(jī)所致，故祛濕即所以疏肝。濕祛熱清，則脈絡(luò)通達(dá)，其風(fēng)自息，故勝濕即可息風(fēng)，此即以“勝濕息風(fēng)”名方之用意。方中以秦艽、威靈仙為君藥，配蒼耳子、海風(fēng)藤，散風(fēng)除濕，兼以行氣疏肝?；麧袂鍩?；黃連清熱燥濕，二者共為臣藥。因其證屬濕重于熱，故黃連用酒炒以減其寒性。其他藥為佐、使。威靈仙、海風(fēng)藤、絲瓜絡(luò)、地龍4藥，皆有通絡(luò)之功，使經(jīng)絡(luò)通達(dá)，氣血至而筋脈得養(yǎng)，其抽搐自止。諸藥配伍，共奏祛濕清熱、疏肝通絡(luò)、息風(fēng)止痙之功。
濕熱并重
濕熱并重，是濕郁而熱蒸、濕與熱難解難分的一類證候，多見(jiàn)于濕溫病中期、暑濕病或伏暑病中。以身熱，胸悶脘痞腹脹、嘔惡、便溏、渴不多飲、汗出熱減、繼而復(fù)熱、舌苔黃膩、脈濡數(shù)為主要臨床特征。其治療，應(yīng)以辛溫、苦溫、苦寒藥物相配，以辛開(kāi)苦降，燥濕清熱。
濕熱中阻，升降失司
臨床表現(xiàn)：身熱心煩，胸悶脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏瀉，色黃味臭，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
病機(jī)分析：本證乃中焦脾濕與胃熱并重之候。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，正邪相爭(zhēng)，故身熱。熱擾心神，則心煩。濕熱郁阻氣機(jī)，故胸悶脘痞腹脹。身熱心煩與胸悶脘痞腹脹同見(jiàn)，為濕熱并重之象。若濕重，則身熱不揚(yáng)，神呆不煩；若熱重，則無(wú)痞滿悶脹之感。因其濕熱并重，故熱重與濕重的臨床特征并見(jiàn)。濕熱郁阻中焦，胃氣不降，上逆則惡心嘔吐；脾氣不升，濕熱下注大腸，則便溏黃臭。其便溏主濕重，黃臭則為熱盛之征。舌苔膩，脈濡主濕重；舌苔黃，脈數(shù)主熱重。
治法：辛開(kāi)苦降，燥濕清熱。
方藥：連樸飲《隨息居霍亂論》。
制厚樸6克，川連(姜汁炒)、石菖蒲、制半夏各3克， 香豉(炒)、焦梔各9克，蘆根60克。
方解：方中以黃連、厚樸為君藥，梔子、半夏為臣藥，其他藥為佐、使。黃連、梔子苦寒，清熱瀉火燥濕。本證雖屬濕熱并重，但畢竟?jié)裥叭允?，過(guò)用苦寒恐致冰伏之弊，故黃連用姜汁炒，梔子炒焦用，以減其寒凝之性，使治熱而不礙濕。厚樸、半夏、石菖蒲相配，苦溫燥濕與辛溫開(kāi)郁并用，以燥濕行氣，半夏又有和胃降逆止嘔之功。豆豉宣郁透表，達(dá)邪外出。蘆根甘寒，清熱生津。諸藥配伍，辛開(kāi)苦降而燥濕；苦寒甘寒并用以清熱生津；又兼宣表而透邪。內(nèi)疏外透，乃燥濕清熱之代表方劑。
濕熱膠結(jié)，氣機(jī)阻滯
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，身痛，汗出熱減，繼而復(fù)熱，渴不多飲，或竟不渴，胸悶脘痞腹脹，小便不利，大便溏滯不爽，舌苔淡黃滑膩，脈濡緩。
病機(jī)分析：本證乃中焦?jié)駸峁Y(jié)、膠滯難解之候。發(fā)熱是濕熱內(nèi)蘊(yùn)、正邪相爭(zhēng)之象。身痛乃濕熱彌漫于肌腠、氣血運(yùn)行不暢之征。熱蒸濕動(dòng)、濕邪從表而出，則為黏汗，其味穢濁而量少。濕邪從表出而為汗，則熱亦隨之而外達(dá)，故汗出熱減。但濕熱膠結(jié)于里，雖有少量汗出而內(nèi)蘊(yùn)之濕仍盛，濕不去則熱無(wú)出路，故繼而復(fù)熱。熱盛濕阻，氣化不利，則口渴。但里濕蘊(yùn)積，故雖渴而不多飲，或竟不渴。濕阻氣機(jī)，則胸悶脘痞腹脹。氣機(jī)阻滯，膀胱氣化障礙，故小便不利。濕熱下注大腸，則便溏，因濕熱膠結(jié)，黏滯難下，故便雖溏而澀滯不爽。舌苔滑膩，主濕滯；色淡黃主熱。其熱雖盛，但蘊(yùn)于濕中不得宣揚(yáng)，且氣機(jī)阻滯，故脈不數(shù)而反濡緩。
治法：清利濕熱，宣展氣機(jī)。
方藥：黃芩滑石湯《溫病條辨》。
黃芩9克，滑石9克，茯苓皮9克，大腹皮6克，白蔻仁3克，通草3克，豬苓9克。
方解：吳鞠通論此證之病機(jī)及治法云：“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施。誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證。徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之?！庇终撈浞皆疲骸肮渤墒覛饫”阒Γ瑲饣瘎t濕化，小便利則火腑通而熱自清矣?！狈街幸渣S芩、滑石為君藥，茯苓皮、大腹皮、白蔻仁為臣藥，其他藥為佐、使。黃芩清熱燥濕，以泄膠結(jié)之熱?；滠蜍咂ぁ⒇i苓、通草以淡滲利濕，并從濕中泄熱，導(dǎo)濕熱從小便而驅(qū)。大腹皮配白蔻仁辛開(kāi)苦降，燥濕開(kāi)郁，醒脾胃而宣展氣機(jī)，使氣行則濕化。其組方之旨，在于燥濕邪以展氣機(jī)，通三焦而利小便，使膠結(jié)之邪從小便而解。
本證與連樸飲證雖均屬中焦?jié)駸岵⒅刈C候，但二者病機(jī)不同，故治法亦異。其辨別關(guān)鍵在于，連樸飲證是中焦脾濕與胃熱并重，二者各自癥狀均很突出，故治用燥脾濕與清胃熱并重之法，其藥物主要作用于中焦而調(diào)整脾胃之升降平衡。本證是濕熱裹結(jié)，膠滯于中焦，難解難分之候。濕熱膠結(jié)，既不能單清其熱，又不可單祛其濕，故治用清利之法，以宣展氣機(jī)而通利三焦，使中焦膠結(jié)之邪從小便而驅(qū)。
濕熱痹痛
臨床表現(xiàn)：高熱，寒戰(zhàn)，面色萎黃或晦暗，納呆食少，甚或嘔惡，骨節(jié)腫痛，舌苔黃膩或灰膩，脈濡數(shù)。
病機(jī)分析：本證乃中焦?jié)駸嵊糇栌诠枪?jié)經(jīng)絡(luò)之間所致的濕熱痹證。濕熱郁阻，正氣奮起抗?fàn)?，正邪激?zhàn)，故高熱，寒戰(zhàn)。熱蘊(yùn)濕中，氣血阻滯，不上榮于面，故雖高熱但面不紅而反萎黃。若熱蒸濕動(dòng)，穢濕上熏，則面色晦暗。濕熱中阻，脾胃升降失司，則納呆食少，甚或嘔惡。濕熱痹阻于骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯不通，故骨節(jié)腫痛。舌苔膩，脈濡主濕盛；舌苔色灰或黃，脈數(shù)主熱盛。
治法：祛濕清熱，宣痹止痛。
方藥：宣痹湯《溫病條辨》。
防己15克，杏仁15克，滑石15克，連翹9克，山梔9克，薏苡仁15克，半夏(醋炒)9克，晚蠶砂9克，赤小豆皮9克，痛甚加片子姜黃6克，海桐皮9克。
方解：防己苦辛而寒，祛濕清熱，通利關(guān)節(jié)，宣痹止痛，為方中君藥。杏仁入上焦開(kāi)肺氣，以通調(diào)水道；滑石入下焦，以清利濕熱。二者相配，上下相應(yīng)，暢三焦而通水道，使?jié)駸嵊袕男”阃庑怪罚矠槌妓?。其他藥為佐、使。山梔泄熱而通利三焦，導(dǎo)濕熱從小便而出。薏苡仁健脾且清利經(jīng)絡(luò)中濕熱；赤小豆皮利經(jīng)絡(luò)之濕。二藥相伍，清利骨節(jié)經(jīng)絡(luò)之濕熱而通痹止痛。半夏配晚蠶砂，開(kāi)郁化濕。連翹輕清宣揚(yáng)，透邪外達(dá)。諸藥配伍，共奏祛濕清熱，通利骨節(jié)，宣痹止痛之功。骨節(jié)痛甚者，加姜黃可增行氣活血、宣痹止痛之效。加海桐皮有祛濕宣痹止痛之功。
