纖維肌痛綜合征的疾病概況及診斷 1 纖維肌痛綜合征定義及流行病學數(shù)據(jù) 纖維肌痛綜合征作為一種主要的慢性疼痛，以全身廣泛性疼痛為核心癥狀，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。全球發(fā)病率約為2％~8％，其中女性發(fā)病率約為男性的3倍。纖維肌痛綜合征可以發(fā)生在各個年齡群體的患者中。研究提示纖維肌痛綜合征發(fā)病率可能與不同的診斷標準相關。目前中國大陸缺乏確切的纖維肌痛綜合征的流行病學調(diào)研數(shù)據(jù)，僅可參考中國香港人群發(fā)病率為0.82％(使用1990年ACR診斷分類標準)。 2 纖維肌痛綜合征的診斷標準 1990~2016：纖維肌痛綜合征并非排除性疾病，有自身的臨床特點，不明原因出現(xiàn)全身多部位慢性疼痛，伴軀體不適、疲勞、睡眠障礙、晨僵以及焦慮、抑郁等，經(jīng)體檢或?qū)嶒炇覚z查無明確器質(zhì)性疾病的客觀證據(jù)時，需高度警惕纖維肌痛綜合征可能。纖維肌痛綜合征的診斷方法在過去近20年中被不斷更新調(diào)整。 1990年ACR首次發(fā)布纖維肌痛綜合征診斷分類標準包括：持續(xù)3個月以上的全身性疼痛；體格檢查中l(wèi)8個已確定的解剖位點 中至少11個部位存在壓痛(使用相當于4kg/cm的壓力)。該標準強調(diào)“疼痛”為纖維肌痛綜合征核心癥狀，并未包括對疲勞、睡眠障礙、認知改變等特征性的臨床表現(xiàn)的評價，體格檢查一定程度給纖維肌痛綜合征疾病診斷造成困難。 2010年ACR更新纖維肌痛綜合征疾病診斷分類標準，該標準由醫(yī)生進行判斷以彌漫疼痛指數(shù)(WPI)及癥狀嚴重程度評分(SSS)取代了壓痛點數(shù)量的體格檢查，相比1990年ACR診斷分類標準，2010年ACR標準刪除了1990年標準中壓痛點數(shù)量的體格檢查項目，代之以0~19分的WPI，即：過去1周內(nèi)身體的19個固定區(qū)域發(fā)生疼痛的數(shù)量。此外，把纖維肌痛綜合征的一系列特征性 癥狀按0~3級進行評分，這些特征性癥狀包括：疲勞，無恢復性睡眠，認知改變，并對總體軀體癥狀的發(fā)生情況進行評價，對診斷流程進行了簡化 。 2011年ACR首次發(fā)布纖維肌痛綜合征患者自評量表，將2010年版中WPI及SSS評價標準轉(zhuǎn)化為患者可以理解的方式，以患者自評方式幫助醫(yī)生對纖維肌痛綜合征進行判斷，患者通過單頁自評問卷對全身骨骼肌肉疼痛部位以及疲乏、睡眠障礙、情感障礙、相關軀體癥狀進行診前自評，由于患者自評的主觀性，2011版標準僅限獨立用于流行病學研究，患者評價結(jié)果可作為2010年版醫(yī)生評價診斷分類標準的補充，不推薦獨立用于纖維肌 痛綜合征臨床診斷。2011年患者自評量表被推薦與2010年標準聯(lián)合使用(2010/2011版)，已在全球范圍內(nèi)被廣泛應用于臨床，分別從醫(yī)生與患者角度對纖維肌痛綜合征相關臨床癥狀進行評價，聯(lián)合用于纖維肌痛綜合征臨床診斷。 為更好地區(qū)分纖維肌痛綜合征與“局部疼痛綜合征”，2016年對診斷分類標準進行修訂，2016版由醫(yī)生進行評價，基于2010年診斷分類標準做出如下修改：劃 分5個全身疼痛“區(qū)域”，以疼痛涉及的“區(qū)域”替代疼痛“部位”作為全身廣泛疼痛診斷條件(5個區(qū)域內(nèi)至少4個出現(xiàn)疼痛，不包括頜、胸、腹部疼痛)；簡化軀體癥狀類型(頭痛、下腹部疼痛或絞痛、抑郁)，同時明確了軀體癥狀評價方式(每項軀體癥狀以無，有評價為0/1分)；纖維肌痛綜合征的診斷并不影響其他疾病診斷，不排除其他臨床重要疾病的存在。2016版纖維肌痛綜合征診斷分類標準尚未被推薦廣泛用于臨床診斷。如何盡早、準確診斷纖維肌痛綜合征疾病一直以來是臨床醫(yī)生所面臨的難題。 2010/2011版ACR標準已廣泛應用于纖維肌痛綜合征科研及臨床。2010/2011版相對于1990版提高了纖維肌痛綜合征疾病“診出率”。2010年ACR診斷分類標準刪除“壓痛點體格檢查”的診斷方法，強調(diào)醫(yī)生對纖維肌痛綜合征臨床癥狀的識別，簡化診斷流程，2016年ACR再次更新纖維肌痛綜合征臨床診斷分類標準，通過劃分疼痛“區(qū)域”減少“局部疼痛綜合征”的誤診，強調(diào)對全身疼痛癥狀的評價。未來纖維肌痛綜合征疾病診斷方法可能更加重視“臨床癥狀”識別，逐步簡化診斷過程。1990、2010/2011、2016年版ACR纖維肌痛綜合征診斷分類標準比較見表1。 纖維肌痛綜合征治療理念 從“臨床指南”到“患者” 研究發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征患者日常面對的主要困擾為“持續(xù)的疼痛”和“不被他人理解”。纖維肌痛綜合征以全身廣泛疼痛為核心癥狀，同時伴有疲勞、睡眠障礙以及焦慮抑郁等情緒異常，疾病癥狀可能伴隨患者一生，給患者帶來整體生活質(zhì)量負面影響，影響患者家庭生活、工作和社會職能。纖維肌痛綜合征治療以改善患者長期生活質(zhì)量為目的，需要考慮“綜合治療方案”，結(jié)合藥物治療和非藥物治療管理，多種聯(lián)合藥物治療為主，輔以非藥物治療。 1 纖維肌痛綜合征的國內(nèi)外指南藥物治療推薦 纖維肌痛綜合征疾病可能伴隨患者一生，纖維肌痛綜合征發(fā)病機制與中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡造成 “中樞敏化”現(xiàn)象相關，涉及疼痛傳導、情感體驗與覺醒的相關信號通路調(diào)節(jié)。纖維肌痛綜合征藥物治療方案選擇需要考慮纖維肌痛綜合征疾病的發(fā)病機制。至2016年FDA僅批準第二代神經(jīng)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：普瑞巴林；5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑：度洛西汀、米那普侖用于纖維肌痛綜合征疾病治療(共2類藥物3種藥品)，均與中樞神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)釋放調(diào)節(jié)機制相關。 2012年《加拿大國家纖維肌痛綜合征診療管理指南》從緩解疾病臨床癥狀角度，基于臨床研究證據(jù)等級，給予藥物治療推薦：三環(huán)類抗抑郁藥(TEAs)、5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑可廣泛用于纖維肌痛綜合征患者治療；普瑞巴林、加巴噴丁被推薦用于伴隨有焦慮或睡眠障礙患者。NSAIDs及強阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥不被指南推薦治療纖維肌痛綜合征。更多的證據(jù)提示弱，中強度阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥可能無效，研究者認為可能與發(fā)病機制相關。 2012年加拿大指南中給予纖維肌痛綜合征藥物治療建議：纖維肌痛綜合征臨床表現(xiàn)呈多樣化，需要根據(jù)個體癥狀考慮聯(lián)合多種藥物對癥治療，制定多種模式綜合治療策略。2011年中華醫(yī)學會風濕病學分會發(fā)布《纖維肌痛綜合征診斷和治療指南》，是目前國內(nèi)唯一纖維肌痛綜合征疾病相關指南。指南中明確纖維肌痛綜合征 治療原則“以藥物治療為主，但輔以非藥物治療”。指南基于臨床中療效安全性對纖維肌痛綜合征常用藥物給予推薦：抗抑郁類、肌松類藥物、第二代神經(jīng)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類等。 2 纖維肌痛綜合征的綜合治療理念 ——多種模式綜合治療策略 近年更多臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純的藥物治療在改善纖維肌痛綜合征患者長期治療效果方面存在局限。纖維肌痛綜合征疾病長期管理更需要制定多種模式綜合治療方案，2017年EULAR發(fā)布修訂版“纖維肌痛綜合征管理推薦”(成立12個國家專家評審組，納入相關研究經(jīng)過臨床研究證據(jù)等級評價)，提出在纖維肌痛綜合征疾病診斷初始即需要開展對患者的宣教，引導患者正確認識疾病和自我管理，并對纖維肌痛綜合征臨床多種模式綜合治療進行系統(tǒng)描述，對于“難治型”患者需要制定系統(tǒng)康復計劃包括心理疏導、藥物治療、認知行為療法、功能鍛煉等。“非藥物治療”日益受到重視，與“藥物治療”聯(lián)合有益于患者長期管理疾病，改善治療效果。 總結(jié)與思考 纖維肌痛綜合征是一種“真實存在”的疾病，以全身廣泛骨骼肌肉疼痛為特點，伴有疲勞、睡眠障礙及情緒異常，個體癥狀呈“多樣化”，可能伴隨患者終生。目前尚無中國大陸纖維肌痛綜合征流行病學數(shù)據(jù)，中國“被認為”纖維肌痛綜合征疾病發(fā)病率低于歐美國家數(shù)據(jù)，通過“認識程度調(diào)研”發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)生對于纖維肌痛綜合征疾病診療重視程度較低是纖維肌痛綜合征發(fā)病率被“低估”的主要原因，迫切需要提供繼續(xù)教育平臺加強中國醫(yī)生對纖維肌痛綜合征疾病的認識，包括臨床特點，發(fā)病機制，新版診斷標準，治療原則等。通過繼續(xù)教育，增強醫(yī)生對更新版纖維肌痛綜合征疾病診斷標準的認知，并應用于臨床簡化診斷過程，加強醫(yī)生對疾病發(fā)病機制的了解，結(jié)合個體臨床表現(xiàn)選擇藥物制定綜合治療策略。目前仍缺乏中國大陸纖維肌痛綜合征疾病流行病學數(shù)據(jù)，需要通過分析中國的臨床實踐數(shù)據(jù)，提高醫(yī)生對纖維肌痛綜合征診療認識，改善中國纖維肌痛綜合征患者長期結(jié)局。
來源：吳慶軍，張奉春，陳予暄. 纖維肌痛綜合征的診斷和治療進展. 中華風濕病學雜志. 2018. 22(2): 134-137.
