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從幾個案例談談咳喘的經(jīng)方辨治
    楊森榮

     咳喘為臨床常見病多發(fā)病，有時候辨治起來往往比較棘手，中醫(yī)就有“咳嗽咳嗽，名醫(yī)對手”和“名醫(yī)不治喘，治喘丟了碗”的說法，足以從不同角度說明這類病癥的辨治的難度。森榮有幸拜與廣州市名中醫(yī)黃仕沛老師的門下，跟黃老學習經(jīng)方理論與臨床，侍診于旁，見證黃老師以經(jīng)方出奇制勝，一劑知，二劑已的療效。森榮愚鈍，未能繼承黃老師的學術經(jīng)驗，但本著亦步亦趨的思路，用經(jīng)方治療咳喘，也偶有小效，現(xiàn)借此機會，向各位前輩匯報一下，萬望各位多多指教。
   1）2008年8月，梁某，森榮之伯父，78歲，有老慢支及肺氣腫病史數(shù)十年。因氣胸住院于三水人民醫(yī)院，經(jīng)西醫(yī)行氣胸穿刺手術后，氣胸癥狀消失，但仍自覺胸腹部脹滿，喘息不能平臥，大便秘結難解，西醫(yī)以平喘劑及開塞露，癥不減喘滿更甚。適逢我去探望，伯父要我給他用中藥治療。舌干紅苔黃黑相見，按其腹部疼痛拒按，自言3日未大便，喘息急促，不能平臥，心煩坐臥不安，納差，口干。

當時我還沒有拜黃老為師，自學而已，但伯父素相信我，況且在醫(yī)院，遂放膽一試。此乃里實熱燥結，腸道津液枯竭，胃腸道積毒上攻壓迫橫膈膜而導致喘息。仲景有云：“喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，明顯的大承氣湯證，與大承氣湯：大黃25g（后下）芒硝30g（沖）枳實20g厚樸20g，1劑，在親戚家煲好帶到醫(yī)院偷偷給伯父服。

服一碗，約1小時后腹部絞痛，腸鳴音亢進，瀉下黑硬便數(shù)枚，硬入羊糞，其后接連瀉下臭惡黑糞多次，服第二碗后瀉下大量臭惡水樣便多次。當晚胸腹部的脹滿感消失，喘息大減，安然入睡。
   2）2009年國慶節(jié)，徐XX，男，52歲。年輕是體格壯實，近1年多了每晚咳喘氣促難臥，咳吐大量白痰，容易咳出，咽喉部哮鳴音明顯，經(jīng)西醫(yī)消炎平喘治療多次，效果不明顯，經(jīng)人接受求診于我。舌淡胖，苔白膩，咳嗽喘粗氣，喉中發(fā)出“曉曉曉”，口不干，小便多，白痰容易咳出。

此乃仲景書中“咳而上氣，喉中水雞聲”的射干麻黃湯證。射干24g麻黃12g桂枝15g（去大棗，易桂枝取其降沖逆之功效））法夏24g細辛15g款冬15g紫菀15g干姜15g五味子15g，5劑。

后來電告知癥狀大有改善，咽中哮鳴音基本消失，囑繼續(xù)服藥。2010年3月遇到其人，說后來接著服藥20多劑，咳喘消失，白痰減少，接著每周均服藥2次，即使感冒也沒有咳喘大發(fā)作。
   3）2009年2月，徐X玲，女，65歲，我的東莞鄰居。素患痰喘之病，近來晚間及晨起咳喘加重，經(jīng)西醫(yī)治療效果不明顯，遂求診與我。胸悶，早晚大量咳起泡白痰，口淡無味，舌面水潤，舌淡胖，小便頻數(shù)，乏力怕冷。

此乃里虛寒夾水飲的“心下有水氣”的小青龍湯證。桂枝15g麻黃12g白芍10g干姜15g五味子15g法夏24g炙甘草15g細辛15g附片24g，5劑?？却眩窦?。
   4）2011年1月，湯X忠，男，65歲，體形壯實，湖南人移居東莞。30多年前被診斷為支氣管擴張，?？妊挥?。年事已高，咳血喘息發(fā)作越來越頻繁，癥狀呈加重之狀。去年初咳喘大發(fā)作，徹夜倚息不得臥，遂求治于東莞某名醫(yī)，中西藥結合近9個多月，證不減，反有加重之情。經(jīng)人介紹，求診于我。查其所服之方，多為補腎納氣，補氣健脾之類。
   主訴：近期咳喘加重，喘息不得平臥夜間尤甚，胸悶滿痛，不敢挺胸，上6樓都要停3次喘氣，走1到2公里就需要蹲下來喘息，咳痰不爽，痰濃而色黃偶帶腥臭味，若能咳出黃痰則覺稍為舒服?？诳嗫诟桑蟊阌?，小便頻數(shù)，怕風，一吹風胸口就更悶，有前列腺增生及慢性泌感史。咳喘面紅，聲音洪亮，唇色暗，舌紅無苔，脈弦數(shù)。
   參考平時跟黃老師出診的思路，辨為大柴胡合桂枝茯苓丸合千金葦莖湯證。柴胡24g黃芩18g法夏24g白芍24g枳實24g大黃15g大棗18g生姜12g桂枝15g茯苓30g丹皮20g桃仁20g葦莖30g薏仁30g蔞仁24g生石膏65g，5劑。服至第三劑，來電告知痰易咳出，胸悶痛大減，晚上已能能平臥，喘息減輕。
服完上方5劑2診，因平素愛吃辣椒，小便刺痛，淋漓不盡。原方合豬苓湯去阿膠：柴胡24g黃芩18g法夏24g白芍24g枳實24g大黃15g大棗18g生姜12g桂枝15g茯苓45g丹皮20g桃仁20g葦莖30g薏仁45g蔞仁24g生石膏65g豬苓24g澤瀉90g，5劑。

服至第二劑時，出街時突然咳嗽大發(fā)，竟然咳出2塊紅黃黑綠相間，大如乒乓球的濃痰，吐在鐵板上彈離地面。頓覺胸中無比暢快，用患者的話說“患病以來，幾十年沒有試過如此舒坦”。能挺直胸背，一口氣能爬到6樓，困擾幾十年的咳喘居然痊愈，病人和家屬都大嘆神奇，要送我一面錦旗以表謝意。
   5）2008年，劉師兄治療其姑父之咳嗽。師兄家傳6代世醫(yī)，精通脈理和內(nèi)經(jīng)，隨其父臨床多年。其姑父咳嗽月余，師兄以止咳方法治之，不效反更壞。又以臟腑生克辯治，予景岳化肝煎不效。與我討論，見胸脅痞薄，口苦咽干，便時溏時硬，咽痛，遇情志刺激時乳部痛甚，咳亦甚，口渴，無表證。

我辯予大柴胡（大黃12克）+石膏，意仁，桔梗湯2劑，并囑得痛瀉后更服。師兄慮石膏大黃老師太寒，不敢用，我說無妨！便試用1劑，的4-5瀉，來電問何辦？需去膏黃否？我說否。進2劑。今來信言病已痊愈！師兄不明為何我有此把握和療效，并要和我辯論五行生克和臟腑的作用。我說方證對應則已，無需辯也。
   6）2011年3月，王X玲，女，45，廣州人。患咳嗽中西醫(yī)治療3月余，西醫(yī)消炎效果不明顯，中醫(yī)所開之方多是北杏、川貝、前胡、百部、紫苑、荊芥之列，近日咳嗽更嚴重，停朋友介紹求診于我。自訴對異味，冷空氣特別敏感，稍微有煙味或汽油味則咳嗽不止，晚上躺下也咳嗽，干咳無痰，咽喉部有明顯異物感，咽部不紅不腫，口不干但偶有苦味，胸悶，頭暈嗜睡，納呆，脈細弱。柴胡24g黃芩15g法夏24g黨參24g生甘草24g大棗18g（破）川樸20g茯苓24g蘇葉15g桔梗20g柯子18g（打），2劑。囑趁熱慢慢頻繁咽下。服完要后來說“神效”！

這得益于平時跟師學習時，黃老師用半夏厚樸湯加味，治療無明顯熱癥的喉源性咳嗽屢用屢效的經(jīng)驗（具體的介紹請參考5月份即將出版的《經(jīng)方亦步亦趨錄》，而合小柴胡湯是因為小柴胡的或現(xiàn)證中就有咳嗽一證，同時病人有明顯的柴胡證，方證對應，故取得立竿見影之療效。我平時用小柴胡合半夏厚樸湯加味，治療無明顯熱癥，遷延不愈的咳嗽，也每每取捷效。

7）2010年12月，李X豪，男，5個月。月初開始出現(xiàn)頻頻咳嗽，喉中有痰，不易咯出。12月10日咳嗽加重，痰多，喘促，痰鳴，鼻翼煽動，咳喘時見明顯胸廓起伏，晨起及活動后加重，無惡寒發(fā)熱，無抽搐，無發(fā)紺，無腹痛嘔吐。12月13日由家屬送至東莞東華醫(yī)院住院，查胸片：急性支氣管炎，血常規(guī)：WBC：9.68G/L，NE%:33.14%，LY%：57.11%。診斷為“支氣管肺炎”，予頭孢唑圬靜滴、頭孢克圬口服抗感染，甲潑尼龍靜推、布地奈德霧化吸入、沙丁胺醇、異丙托溴胺霧化解痙，氨溴索靜推化痰，異丙嗪片口服抗過敏。住院7天，患者咳喘減輕，予出院，出院后仍予頭孢克圬及異丙嗪口服。12月31日，患兒頻發(fā)咳嗽及氣促癥狀再次加重，仍以晨起及活動后加重為主，痰多難咯，再次入院。查血常規(guī)：WBC：10.82G/L，NE%:44.6%，LY%：48.9%?？紤]支氣管肺炎，因其咳嗽及氣促癥狀持續(xù)較久，未排存在嬰兒哮喘。仍予利巴韋林抗病毒，頭孢替安聯(lián)合頭孢唑圬靜滴抗感染，余解痙、平喘、化痰治療基本同前。住院8天后癥狀有所好轉(zhuǎn)出院，出院后未再服用抗感染藥物及激素，但仍有咳嗽，晨起及活動后仍見喘息，胸廓明顯起伏，喉中痰鳴，不能咯出。因其父是黃師弟子森榮師兄之友，2011年1月14日師兄介紹其前來黃師門診求診?？淘\：滿月臉，表情呆滯，間有咳嗽，喉中痰鳴，呼吸費力，訴活動后明顯喘促，鼻翼煽動，張口抬肩，聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音，未聞及干羅音。納食、二便正常，無發(fā)熱。

《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之?！?，師遂以小青龍加石膏湯。處方：

 麻黃3g 白芍10g 桂枝3g 細辛3g 干姜3g 五味子6g 法夏10g 甘草10g石膏60g，4劑?；純悍谝粍┧幒螅斖黼S即出現(xiàn)煩躁不安，夜間不能入睡。服藥四劑后癥狀未見明顯改善，1月18日復診?？淘\，喘息，喉中痰鳴，腹脹，大便少，聽診情況基本同前。黃師認為，此患兒雖有喘息，但雙肺未聞及明顯干羅音，無明顯支氣管痙攣，故非麻黃、白芍所能治之喘，且患兒服藥后煩躁不安，恐不能耐藥，故不可再用小青龍湯。喉中痰鳴，雙肺滿布痰鳴音，考慮患兒喘息為痰液阻塞大氣道引起，加之腹脹，大便少，此應為結胸之證。以大陷胸丸合葶藶大棗瀉肺湯。處方：

葶藶子30g（包）北杏10g 芒硝3g（沖）大黃3g 甘草10g大棗10g，三劑?；純悍幒螅谝惶齑蟊闳?，溏便。第二天大便6次，喘息癥狀明顯減輕。1月21日早晨其喘息癥狀又復明顯。再來復診，查血常規(guī)：WBC：9.4*109/L，余未見異常。聽診：雙肺呼吸音粗，痰鳴音較前有所減少，未聞及干羅音。無明顯感染征象，癥狀本已明顯改善，痰鳴音減少，雖今晨癥狀有所加重，仍考慮原治療有效，得瀉止后服，繼以葶藶大棗瀉肺湯合千金葦莖湯、小陷胸湯。處方：

葶藶子45g（包） 川連3g 法夏15g 蔞仁15g 葦莖30g 桃仁10g 薏仁15g 甘草10g大棗10g，四劑。1月25日復診，患兒咳嗽及喘息癥狀明顯減輕，無腹瀉，精神明顯好轉(zhuǎn)，常面帶笑容，查血常規(guī)：WBC：9.4*109/L，余未見異常。胸片：未見異常。仍以原方加減，稍佐通腑。處方：

葶藶子45g（包） 川連3g 法夏10g 蔞仁10g 葦莖30g 桃仁12g 薏仁30g 甘草6g 石膏60g（包）芒硝3g（沖）三劑。1月28日再診，患兒高熱，精神萎靡，但家屬訴其痰鳴已明顯減少，予葶歷大棗瀉肺湯會桂枝茯苓丸加減，處方如下：

葶藶子45g（包） 云苓15g 赤芍10g 桃仁10g 丹皮6g 桂枝6g 甘草6g 大棗10g 芒硝3g(沖)三劑。2月5日，患兒低熱來診，予小柴胡湯加半夏厚樸湯，治療后已無發(fā)熱、痰鳴等癥狀，無須再服藥。

兒科主訴不清，舌脈難查，素有啞科之稱。開始時見患兒咳喘明顯，故以小青龍湯試治之。而后，一則見其不能耐藥，二則借助西醫(yī)聽診，發(fā)現(xiàn)其無明顯支氣管痙攣，始思其并非“咳逆倚息不得臥”的小青龍湯證。

仲景大陷胸丸與大陷胸湯同樣都是為“此為水結在胸脅也”的結胸之證而設。雖大陷胸丸未明言方證，但兩方證應相同，皆是“心下因硬”，“從心下至少腹，硬滿而痛不可近”的心下滿痛之證?；純焊姑洝⒈憬Y，慮其為結胸之證，又因其年幼，恐甘遂藥力太猛，故予大陷胸丸治之。葶藶大棗瀉肺湯出自[金匱要略][肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治]“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！贝朔脚c皂莢丸一樣能直搗痰巢，治療大量痰濁膠結于內(nèi)之證。故最終兩方合用而取效。

對于這樣一個5個月大的幼兒，竟用如此大的藥量，主要考慮小兒喂服中藥困難，一碗中藥往往只能飲一小部分，其余都浪費掉了，因此適當加大藥物劑量，以達到增加真正能喂服的藥量的目的。
    綜上所述：以上只是幾個比較典型的案例，本著仲景“知犯何逆，隨證治之”的原則，我還用過麻杏石甘湯合千金葦莖湯，小柴胡合小陷胸湯，炙甘草湯合桂枝茯苓丸，苓甘五味姜辛夏仁湯，麥門冬湯，甘桔湯，等經(jīng)方治療過咳喘證。