盼星星盼月亮，本學期第一次經(jīng)方講座終于與大家見面啦～本次榮幸地邀請到了史強老師與大家談談傷寒體系與臨證的統(tǒng)一。史老師現(xiàn)為頤仁青年中醫(yī)會副會長，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院第二門診部主治醫(yī)師。北京中醫(yī)藥大學2001級針灸推拿七年制畢業(yè)生。畢業(yè)后致力于將《傷寒論》《金匱要略》理論踐行于臨床診療。精研《傷寒論》《金匱要略》條文，從病機及條文的邏輯聯(lián)系入手，發(fā)掘整理傷寒雜病論的理論體系，并在臨床實踐中運用反饋，不斷提高對該理論體系的認識，努力做到理法方藥精準得當。臨證近十載，療效可觀，無論寒暑，日門診量達百人次以上，深受患者好評。
史強老師首先談到了他對傷寒體系的認識。他認為，《傷寒論》與《金匱要略》兩本書的體例其實有著明顯差別，而這種差別的形成很有可能是后世受當時流行的學術風氣影響，將原文順序打亂重新編纂的結果，甚至在此過程中可能增補進去了一些內(nèi)容。那么我們應該如何看待這兩本書呢？它們之間究竟有什么聯(lián)系呢？僅僅從方證對應來運用的話，是不是只學習有方子的條文就足矣？我想答案是否定的?！秱摗放c《金匱要略》其中的內(nèi)涵遠比我們想象地深。史老師不拘泥于方證對應的階段，他讀《傷寒雜病論》的方法是重視前后條文邏輯關聯(lián)，整體把握全書體系。他從行文結構上舉了一些具體的例子來告訴我們條文的邏輯關聯(lián)體現(xiàn)在何處。如：
“若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（7）”
尋常我們讀到此處時，只會停留在得太陽風溫時，不應該再用汗法的層次，從來沒有想過如果治錯了如何挽回局面，更不用說和其他條文之間的聯(lián)系。
“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈、足溫者，更作甘草干姜湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。（29）”
在29條中，本就是個陰虛有熱的表證，與桂枝湯就是逆，此為一逆，此時宜先救其陽氣，給甘草干姜湯，再救其陰氣，給芍藥甘草湯，如果有邪熱微結，少少與調(diào)胃承氣湯，這些方法都是指導我們在第一次犯逆該如何救治。如果再次發(fā)汗，那么促命期這樣的結果也就顯而易見了。
如果仔細研讀，《傷寒論》與《金匱要略》中不少條文都可以進行這樣的聯(lián)系，不僅可以豐富治法，還可以掌握不同證之間的轉變和聯(lián)系，從而形成一個完整的傷寒雜病論體系。
有了對傷寒雜病論體系初步認識的鋪墊，史老師繼續(xù)為我們講解它與臨床如何對接和統(tǒng)一。他提出，我們至少要走過三個階段，先要明白條文邏輯關聯(lián)，然后建構自己的傷寒體系，最終理論指導臨床，達到理論與臨證的統(tǒng)一。他說，經(jīng)方的使用有以下幾種臨床上常見的“套路”——有方癥相應，以癥擇方；有辨病論治，以病擇方；還有雖用經(jīng)方，不依理法，方冗繁，隨癥加減的情況。他分別舉例以便大家理解，并總結，“經(jīng)方當然可以加減，但還是要隨證加減，隨著病機變化加減”。
于是史老師為我們講解了他的幾則使用經(jīng)方的案例以供參考——
案
一
王左，心下痞，泛酸，納差，口苦，氣急。腹?jié)M，大便二三日一行。舌紅，苔黃膩略厚。脈弦滑。
處方：
柴胡12 黃芩12 黃連6 法夏12
白芍20 炒枳實12 酒軍3 生姜3片
大棗3枚
五劑，水煎服
解析：
病人的主癥是心下痞，結合其他的癥狀，我們基本可以確定以半夏瀉心湯為底方，但病人泛酸，口苦氣急，又有柴胡證，這個時候我們就要想到半夏瀉心湯與柴胡證之間的聯(lián)系，在《傷寒論》149條中半夏瀉心湯本為柴胡證反下而來，是柴胡證的變證，故合柴胡湯與半夏瀉心湯，病人又有腹?jié)M的癥狀，考慮少陽與陽明同病，故加酒軍成大柴胡湯法。
案二
李右，乙未之春喪親而大悲，繼以家爭而生怒。悲怒兩端，郁而成疾。悲而不出淚，怒而難泄宣，周身重著，肢攣指急，掌背淤黯。靡靡乎依坐垂首，昏昏然疲軟懶言。甚畏于風寒者，時嘆息以得胸寬，予以利刃開胸引血方大快然。此情志相催，火郁灼津，而欲作痙者。
處方：
天花粉30 桂枝12 白芍15 炒梔子10
淡豆豉12 炙甘草8 生姜3片 大棗3枚
服二劑，次日復診，乃為大振，神爍喜言，胸中已暢，攣急亦大緩，掌背之淤黯漸褪，胸脅項背似有殘氣游走作?。
處方：
天花粉30 桂枝12 白芍15 炒梔子10
淡豆豉12 炒枳實10 炙甘草8 生姜3片
大棗3枚
解析：
一診時，病者出現(xiàn)的癥狀主要可以歸為三個方面，一是情志郁結，這是病因，二是氣郁生火，胸中氣機阻滯，常嘆息，難以胸寬，三是腠理開泄而惡風，且有向痙病傳變的兆象，肢攣指急。氣機不暢、火郁胸中，從少陽梔子豉湯以開宣透熱；甚于惡風，故考慮桂枝湯解肌祛風，再加上有拘急之象，考慮太陽病向痙病的傳變，在《金匱要略·痙濕暍脈證并治第二》中有栝樓桂枝湯法，故從之。
二診中，病者諸癥皆效，惟余氣機走竄之象，加枳實疏理氣機，果愈。
研讀《傷寒論》，要鉆進去，還要會跳出來。所謂“不讀經(jīng)典法無一可，盡守古法何處著我”，愿我們都能發(fā)揮自己的智慧，讀出自己的傷寒體系！
在講座過程中，大家反響強烈，興致勃勃，表現(xiàn)出對講座內(nèi)容強烈的興趣，并表示在聽了講座之后對自己研究《傷寒論》和《金匱要略》有了新的啟發(fā)，經(jīng)方水平有了長足的提高！
撰稿：劉鐘陽
排版：洑曉哲
