要點(diǎn)總結(jié)
1、懷孕引起人體免疫系統(tǒng)的改變，自身免疫性疾病相伴而來(lái)，細(xì)胞性免疫力也下降；
2、妊娠性類(lèi)天皰瘡是自身免疫性大皰性疾病，可延緩胎兒生長(zhǎng)和成熟；
3、懷孕期間可能爆發(fā)許多非常常見(jiàn)的皮膚病，其治療應(yīng)兼顧母親和胎兒的安全和福祉；
4、妊娠性類(lèi)天皰瘡、尋常天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等產(chǎn)生的抗體都可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)；
5、潤(rùn)膚劑是減少皮膚瘙癢和減輕癥狀的主要治療方法。
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引言：
懷孕時(shí)難免產(chǎn)生各種皮膚毛病，但確診可有難度。廣義上，孕期皮膚改變可分為生理性的、妊娠特異性皮膚病、以及其他孕期常見(jiàn)的皮膚病。
憑我們的經(jīng)驗(yàn)，大約50%的孕者表現(xiàn)為炎癥性皮膚病發(fā)作，如濕疹、牛皮蘚、粉刺、酒渣鼻。也可以表現(xiàn)為皮膚感染。大約30-50%的孕者表現(xiàn)為妊娠特異性皮膚病，如妊娠性類(lèi)天皰瘡、妊娠期多形性皮疹、妊娠期異位性皮疹。懷孕時(shí)的皮膚病的針對(duì)性治療究竟用什么方法比較安全通常比較模糊。多達(dá)1/5的正常妊娠者可出現(xiàn)瘙癢（即生理性瘙癢），當(dāng)然這也是很多妊娠期皮膚病的一種表現(xiàn)。
孕期生理性皮膚改變：
1、色素過(guò)度沉著：黑線、乳暈、黃褐斑、痣、外陰黑色素沉著。
2、膨脹紋：在晚期妊娠時(shí)增多。
3、妊娠瘙癢癥：在早、中期妊娠時(shí)常見(jiàn)（可影響1/5的懷孕媽媽?zhuān)?/span>
4、頭發(fā)改變：靜止期脫發(fā)（產(chǎn)后發(fā)生）。
5、指甲改變：成脊、分裂、末端指甲脫離、縱向黑甲。
6、血管改變：毛細(xì)血管擴(kuò)張、靜脈曲張、化膿性肉芽腫、血管瘤、外周水腫。
7、外分泌腺：更加活躍，引起出汗增多。
8、皮脂腺：在晚期妊娠時(shí)更加活躍。
9、免疫系統(tǒng)：淋巴細(xì)胞表型從Th1轉(zhuǎn)變成Th2。
妊娠皮膚瘙癢的原因
有皮疹：
1、妊娠期異位性皮疹
2、妊娠期多形性皮疹
3、妊娠性類(lèi)天皰瘡
4、疥瘡
5、蕁麻疹
6、藥疹
7、過(guò)敏
無(wú)皮疹表現(xiàn)：
1、妊娠合并膽汁淤積癥
2、肝臟疾病發(fā)作：如原發(fā)性膽汁性肝硬化
1、懷孕時(shí)為什么容易得皮膚病？
為減少胎兒的排斥反應(yīng)，母體的淋巴細(xì)胞表型從Th1轉(zhuǎn)變成Th2。這引起胎盤(pán)細(xì)胞因子水平的變化，表現(xiàn)為IL-12和γ干擾素水平降低，IL-4和IL-10水平升高。這些變化使母體對(duì)皮膚病的易感性發(fā)生改變，增加自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并降低細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)所以更容易患皮膚病。
2、什么是妊娠特異性皮膚病？
妊娠特異性皮膚病是一組在懷孕期間或產(chǎn)后短期內(nèi)發(fā)生的以瘙癢為表現(xiàn)的嚴(yán)重炎癥性皮膚病。
2.1 妊娠性類(lèi)天皰瘡
該病癥是一種主要出現(xiàn)在懷孕晚期、具有自限性的自身免疫大皰性疾病，一般較為罕見(jiàn)，約少則50000-60000人中出現(xiàn)一例，多則2000人中出現(xiàn)一例。妊娠性類(lèi)天皰瘡表現(xiàn)為劇烈瘙癢，隨后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)性丘疹和斑塊，典型者出現(xiàn)在腹部，多數(shù)位于臍周。病灶可累及全身，通常進(jìn)展成張力性水泡。晚期妊娠發(fā)生后，通常（75%）在產(chǎn)后進(jìn)行爆發(fā)，病灶在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)消失。月經(jīng)期間和激素避孕時(shí)可復(fù)發(fā)，再次懷孕時(shí)發(fā)生妊娠性類(lèi)天皰瘡的可能性很大。同時(shí)，胎兒早熟和低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。由于母體抗體被動(dòng)的進(jìn)入到胎盤(pán)，大約10%的新生兒可出現(xiàn)皮膚病灶，不過(guò)在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可自行消失。
2.2 妊娠多形性皮疹
妊娠多形性皮疹多見(jiàn)于初次懷孕的母親，主要在懷孕的最后幾周出現(xiàn)，或出現(xiàn)在產(chǎn)后不久。大約每160-200人中出現(xiàn)一例。妊娠多形性皮疹起始于腹部妊娠紋周?chē)霈F(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)性丘疹并聚集形成斑塊，逐步擴(kuò)散至臀部和大腿近端，嚴(yán)重時(shí)遍布全身。皮膚病灶呈多形性，包含小水皰、大片非風(fēng)團(tuán)性紅斑、濕疹性病灶。相比于妊娠性類(lèi)天皰瘡，妊娠多形性皮疹一般在臍周是沒(méi)有的。這種皮膚損害對(duì)母親和胎兒沒(méi)有影響，具有自限性，通常在4-6周消失，復(fù)發(fā)少見(jiàn)，除非是多胎妊娠。
圖1. 孕34周（三胎妊娠）和產(chǎn)后4周時(shí)腹部妊娠多形性皮疹的表現(xiàn)。
圖2. 妊娠多形性皮疹。圖示彌漫性紅疹，但臍周沒(méi)有皮疹。
2.3 妊娠異位性皮疹
妊娠異位性皮疹是最常見(jiàn)的妊娠期皮膚病，約占50%。它在特異質(zhì)孕母身上表現(xiàn)為濕疹或丘疹，通常在早期妊娠時(shí)出現(xiàn)。丘疹可包括遍布軀干和肢體的一些小的紅色斑丘疹以及分布于小腿和手臂上的癢性結(jié)節(jié)。皮膚極度干燥是一個(gè)關(guān)鍵的表現(xiàn)。即便在一些嚴(yán)重的情況下，這種皮疹對(duì)母體的影響不大，因?yàn)樗鼘?duì)治療反應(yīng)敏感。以后再次懷孕時(shí)復(fù)發(fā)比較常見(jiàn)。該皮疹對(duì)胎兒沒(méi)有影響，但出生后有發(fā)生異位性皮膚病的風(fēng)險(xiǎn)。
3. 上述皮疹的鑒別流程
4.妊娠特異性皮膚病如何治療？
這取決于皮疹所處時(shí)期及疾病的嚴(yán)重性。治療的目的是控制瘙癢和皮膚損害。對(duì)于這一類(lèi)皮疹，采用局部或全身的皮質(zhì)類(lèi)固醇激素加抗組胺藥進(jìn)行治療可以顯效。
輕度妊娠性類(lèi)天皰瘡時(shí)給予局部皮質(zhì)類(lèi)固醇激素即可（不管是加或不加口服抗組胺藥），其他程度的妊娠性類(lèi)天皰瘡一般需要給予全身的皮質(zhì)類(lèi)固醇激素（氫化潑尼松，起始劑量一般為0.5-1.0mg/kg/d）。皮疹改善時(shí)可減量。如對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇不敏感，可嘗試其他藥物，如甲強(qiáng)龍沖擊療法或靜脈注射免疫球蛋白。如有必要，分娩后可給予廣譜免疫抑制治療。
妊娠多形性皮疹時(shí)采用局部皮質(zhì)類(lèi)固醇激素加或不加口服抗組胺藥治療可以有效控制瘙癢和皮膚損害。病灶彌漫時(shí)，有必要進(jìn)行短程全身皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療（氫化潑尼松，40-60mg/d，逐漸減量），這通常有效。妊娠異位性皮疹采用局部皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療數(shù)日可可以迅速改善皮膚損害，嚴(yán)重的病例可以使用短程的全身皮質(zhì)類(lèi)固醇激素加抗組胺藥治療。
5. 其他常見(jiàn)的孕期皮膚病的治療或建議
PS.有關(guān)以下各類(lèi)皮膚病的表現(xiàn)請(qǐng)查閱相關(guān)資料
5.1 牛皮蘚
可以使用局部皮質(zhì)類(lèi)固醇治療。輕者首選潤(rùn)膚劑和局部皮質(zhì)類(lèi)固醇。嚴(yán)重者氫化波尼松和光線療法（窄譜UVB）。避免使用致畸性系統(tǒng)性藥物，如甲氨蝶呤、羥基脲、阿曲汀。環(huán)孢素和生物制劑如TNF-α抑制劑應(yīng)在專(zhuān)家指導(dǎo)下使用。
5.2 痤瘡
早期妊娠首選阿奇霉素或克拉霉素。應(yīng)避免使用依托紅霉素，它具有肝毒性。二線治療可以使用窄譜UVB。
5.3 酒渣鼻
輕者可以局部使用壬二酸和滅滴靈。應(yīng)避免使用大劑量滅滴靈。應(yīng)避免使用口服四環(huán)素（影響胎兒骨頭和牙齒發(fā)育）。
5.4 玫瑰糠疹
通常為保守治療，因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況在幾周時(shí)間消退。
5.5 蕁麻疹
使用口服抗組胺進(jìn)行治療。撲爾敏安全，可以在妊娠早期使用。
5.6 結(jié)節(jié)性紅斑
注意休息，抬高受影響側(cè)小腿，止痛；繃帶包扎也有助于緩解癥狀。更嚴(yán)重的情況可以口服皮質(zhì)類(lèi)固醇。
5.7 單純性皰疹病毒感染
相比其他抗病毒藥物，阿昔洛韋使用的較多，仍為首選。
5.8 水痘-帶狀皰疹病毒感染
確診者，采用口服或靜脈途徑給予阿昔洛韋，早期治療肺炎或其他并發(fā)癥。新生兒水痘可以使用大劑量靜脈內(nèi)阿昔洛韋。
5.9 疥瘡
5%的芐氯菊酯有效性較高。二線治療可使用25%的苯甲酸芐酯。如出現(xiàn)刺激性皮膚炎，可使用抗組胺藥和局部類(lèi)固醇藥物。
5.10 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物進(jìn)行治療，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)。
5.11 尋常天皰瘡
通常需要進(jìn)行系統(tǒng)性治療，包括：氫化波尼松、血漿置換、氨苯砜、咪唑硫嘌呤。產(chǎn)科和皮膚科醫(yī)生需密切合作以減少母胎死亡。
封面圖片：帶狀皰疹病毒感染。
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