[摘要] 顧氏外科治療下肢靜脈性潰瘍，傳承于顧筱巖、顧伯華先生，發(fā)展于唐漢鈞教授等，拓展于闕華發(fā)、王小平等弟子，形成了其完整的診治理論、特色外治方法及方藥。
[關(guān)鍵詞] 顧氏外科；下肢靜脈性潰瘍；理論；外治方法；方藥
顧氏外科是海派中醫(yī)流派的代表之一，也是我國(guó)著名的中醫(yī)外科世家。百余年來(lái)，顧氏外科長(zhǎng)期致力于下肢靜脈性潰瘍的診治，立足中醫(yī)，貫通中外，擷采眾家所長(zhǎng)，形成了頗具特色的診療下肢靜脈性潰瘍的顧氏理論、特色方法及特色方藥。顧氏外科第5代傳人王小平，帶領(lǐng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院外二科團(tuán)隊(duì)，在繼承顧氏外科前輩的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，推陳出新?，F(xiàn)將顧氏外科診治下肢靜脈性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 理論與經(jīng)驗(yàn)特色
1.1 理論特色 針對(duì)“瘀”“虛”“腐”“濕”的特色中醫(yī)治療理論觀點(diǎn)。
下肢靜脈性潰瘍是目前慢性下肢潰瘍中最常見(jiàn)的一種易診難治的疾病，屬于中醫(yī)“臁瘡”范疇。
顧氏外科診治下肢靜脈性潰瘍追溯于第2代傳人顧筱巖先生。顧老認(rèn)為，臁瘡為濕熱瘀滯凝聚而成，下肢瘀滯濕阻，氣血不能暢通為其本[1]。
顧氏外科第3代傳人顧伯華先生認(rèn)為，臁瘡主要由于瘀血稽留于脈絡(luò)之中，肌膚遂失所養(yǎng)，復(fù)因濕熱下注，氣滯血瘀而成[2]。
顧氏外科發(fā)展于第4代傳人唐漢鈞。唐老認(rèn)為，臁瘡以“虛”“瘀”為本，“腐”為標(biāo)[3]。唐老在繼承前賢“祛腐生肌”的基礎(chǔ)上，倡“祛瘀生肌”“補(bǔ)虛生肌”的治療原則[4-5]。
顧氏外科拓展于第5代傳人闕華發(fā)、王小平等弟子。闕華發(fā)認(rèn)為“虛”“瘀”為下肢潰瘍難以修復(fù)的關(guān)鍵，為本；“邪”“腐”是瘡面難愈合的重要因素，為標(biāo)[6]。另外，闕華發(fā)認(rèn)為正氣虛損、絡(luò)虛失榮、絡(luò)脈瘀滯、邪毒損絡(luò)為下肢潰瘍基本病機(jī)，當(dāng)從絡(luò)病論治[7]。第5代傳人王小平認(rèn)為“瘀”是形成臁瘡之根本，“虛”為其難愈及復(fù)發(fā)之關(guān)鍵。治療當(dāng)“通脈道、祛瘀阻，利濕熱，補(bǔ)氣血”，辨證與辨病相結(jié)合，方能事半功倍。
顧氏外科辨證求因，在變化中找尋統(tǒng)一，發(fā)展中總結(jié)規(guī)律，形成較為系統(tǒng)的、公認(rèn)的下肢靜脈性潰瘍的治療理論，即“瘀”“虛”“腐”及“濕”為其病因，針對(duì)病因，“祛瘀”“補(bǔ)虛”“祛腐”從而“生肌”。
1.2 特色外治方法
1.2.1 中醫(yī)特色外治方法的傳承與突破 顧氏外科歷來(lái)遵循《醫(yī)學(xué)源流論》所述，“外科之法，最重外治”，重視纏縛等外治療法的運(yùn)用，以改善血液回流，促使瘡面的愈合[8-9]。在瘡面愈合后仍宜纏縛以防止?jié)兊膹?fù)發(fā)[10-11]。顧筱巖先生認(rèn)為，臁瘡局部墊棉加壓使肉芽平伏；同時(shí)加用纏縛，瘡面才能愈合。綁腿必須持之以恒，日久才能見(jiàn)效收功[1]。顧伯華先生采用外敷藥物配合纏縛療法及熱烘療法，對(duì)提高臨床療效、縮短潰瘍愈合的時(shí)間有一定的作用[11-12]。
唐漢鈞繼承與創(chuàng)新顧氏外科診治該病精華，治療主張分期辨證論治。祛腐期，予以祛腐藥貼敷瘡面，清熱解毒、收濕斂瘡藥的煎劑熏洗瘡面。祛瘀補(bǔ)虛生肌期，予以祛瘀生肌并重藥貼敷瘡面，活血通絡(luò)、助養(yǎng)新生藥的煎劑熏洗瘡面，同時(shí)配以熱烘療法。
顧氏外科還主張，瘡面必須辨證、細(xì)化，有利于治療方法的選用。如根據(jù)腐肉多少及脫落難易，膿液的色、質(zhì)、味、量，瘡周組織紅腫熱痛，肉芽色澤、生長(zhǎng)，創(chuàng)周上皮爬生以及不同階段瘡面動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)用祛腐祛瘀補(bǔ)虛、活血生肌的序貫外治療法[13]。
顧氏外科治療下肢靜脈性潰瘍，認(rèn)為瘀滯層是治療關(guān)鍵，而瘀阻經(jīng)絡(luò)是病機(jī)關(guān)鍵，從而提出將活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面[13]。臨床證實(shí)，療效較為顯著。
1.2.2 融合微創(chuàng)技術(shù)的中醫(yī)外治法 歷來(lái)顧氏外科治療下肢靜脈性潰瘍，從未強(qiáng)調(diào)直接處理導(dǎo)致瘀血的病變血管，故較多潰瘍療程長(zhǎng)且愈后易反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢靜脈性潰瘍由于下肢靜脈系統(tǒng)反流、回流不暢等因素，造成遠(yuǎn)端肢體淤血、組織缺氧，從而使皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，出現(xiàn)壞死和潰瘍形成[14]。針對(duì)其病因病理，在繼承前輩中醫(yī)藥治療臁瘡經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，王小平采用自主研發(fā)的血管微創(chuàng)技術(shù)、中藥外用制劑，治療下肢靜脈曲張性疾病及靜脈性潰瘍，取得顯著療效[15-18]。
微波血管腔內(nèi)閉合術(shù)結(jié)合中醫(yī)外治法治療下肢靜脈性潰瘍，患者擇期行大隱靜脈高位結(jié)扎、主干微波腔內(nèi)閉合術(shù)；同時(shí)在超聲監(jiān)測(cè)下實(shí)施微波腔內(nèi)交通支靜脈閉合術(shù)。術(shù)后彈力繃帶包扎[19-20]。
對(duì)于大齡和不適合麻醉手術(shù)的患者，擇期在超聲引導(dǎo)下，將配置好的泡沫硬化劑用1 mL注射器注射到潰瘍下及周?chē)∽兘煌o脈及曲張靜脈內(nèi)，注射完畢予潰瘍處換藥、彈力繃帶加壓包扎[21]，療效亦可。
1.3 外治療法的特色中醫(yī)方藥 顧氏外科一貫主張根據(jù)潰瘍情況辨證選擇用藥。瘡面有腐肉者敷貼紅油膏、九一丹；瘡面肉色鮮紅者，外敷紅油膏、生肌散[9]。
唐漢鈞在總結(jié)顧伯華先生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研制了復(fù)黃生肌膏，用于治療下肢靜脈性潰瘍，療效滿意[22]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)黃生肌膏可提高創(chuàng)面滲液中透明質(zhì)酸的含量和Ⅲ型膠原比例，調(diào)控修復(fù)過(guò)程中TGF-β1mRNA表達(dá)[23]。
王小平將中藥膏“十傷靈”用于治療潰瘍效果明顯。中藥膏“十傷靈”源于清代的古驗(yàn)方，以麝香、珠粉、冰片等藥配制的一種外用油膏制劑，適用于久治不愈的慢性潰瘍等癥。該外用中藥膏具有止痛止血、清熱解毒、祛腐生肌功效[24]。
2 王小平教授治療下肢靜脈性潰瘍觀念與方法的創(chuàng)新性研究
2.1 診治理論觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)“瘀”的認(rèn)識(shí) 針對(duì)現(xiàn)代研究的關(guān)于下肢靜脈性潰瘍的病因，顧氏外科第5代傳人代表王小平從傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)出發(fā)，認(rèn)為下肢靜脈瓣膜及管壁異常等因素，導(dǎo)致下肢靜脈淤血、回流障礙，這是下肢靜脈性潰瘍“瘀”的關(guān)鍵病因之一。他將中醫(yī)的“瘀”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下肢靜脈回流障礙導(dǎo)致的“淤血”有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提出“通脈道，祛瘀阻”的治療觀點(diǎn)。
2.2 研究應(yīng)用“祛瘀阻”的特色治療方案與方法 近十幾年來(lái)，在繼承顧氏外科中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，王小平深入開(kāi)展相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究，獨(dú)創(chuàng)了“微波血管腔內(nèi)閉合術(shù)”，研制出促進(jìn)潰瘍愈合的中藥外用制劑，結(jié)合中醫(yī)外治療法治療下肢靜脈性潰瘍。該治療方案，關(guān)鍵在通過(guò)微創(chuàng)微波消融技術(shù)處理病變的淺表靜脈、潰瘍周?chē)拇┩ㄖъo脈，使?jié)冎車(chē)傺杆俑纳?，有效促進(jìn)下肢靜脈回流；同時(shí)，針對(duì)潰瘍，采取中醫(yī)外治法，應(yīng)用中藥制劑，促使瘍面愈合。在繼承前輩中醫(yī)藥治療臁瘡經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用自主研發(fā)的血管微創(chuàng)技術(shù)、中藥外用制劑，治療下肢靜脈曲張性潰瘍，取得顯著療效。
具體方法如下：針對(duì)靜脈曲張性潰瘍非急性期患者，（1）大隱靜脈高位結(jié)扎，主干微波腔內(nèi)凝固閉合；曲張靜脈多點(diǎn)穿刺微波腔內(nèi)凝固閉合。（2）在超聲引導(dǎo)下，精確找到下肢潰瘍周?chē)牟∽兇┩ㄖъo脈，經(jīng)較正常的皮膚穿刺進(jìn)針，瞬間釋放微波能量，閉合病變靜脈。（3）手術(shù)結(jié)束，潰瘍處敷藥，彈力繃帶纏敷。同時(shí)，中醫(yī)中藥治療貫穿于疾病治療的始終，根據(jù)潰瘍瘡面創(chuàng)周情況分期論治。祛腐階段以自擬清盈I號(hào)方（黃連、紫草、血竭、鍛爐甘石、斑蝥等）熏洗患肢，瘍面滲出較多予浸有黃連液(院內(nèi)制劑)的紗布覆蓋瘡面。慢性瘀滯期或瘡面愈合期，予生肌散均勻撒在創(chuàng)面或選用自制促瘍面愈合的中藥貼敷劑。每天換藥1次，彈力繃帶纏敷，連續(xù)使用至瘍面愈合。此療法適用于：(1)凡符合國(guó)際及國(guó)家中醫(yī)藥管理局診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為下肢靜脈曲張性潰瘍患者；按CEAP臨床分級(jí)為C6；(2)患有原發(fā)性下肢靜脈功能不全伴有交通支靜脈功能不全、下肢深靜脈瓣膜功能不全≤Ⅱ°有手術(shù)適應(yīng)證者。
2.3 特色診療療效顯著 大量臨床研究與應(yīng)用證實(shí)，此療法具有療效確切、安全、創(chuàng)傷小、療程短、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)捷、潰瘍復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。臨床報(bào)道[19]，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用超聲檢測(cè)下微波腔內(nèi)血管閉合術(shù)。結(jié)果治療組臨床治愈率為94.96%，高于對(duì)照組臨床治愈率73.58%。治療組小腿潰瘍愈合時(shí)間平均（25.11±12.87） d，短于對(duì)照組小腿潰瘍愈合時(shí)間平均（37.70±13.98） d。平均隨訪42.5個(gè)月，治療組潰瘍復(fù)發(fā)率4.72%小于對(duì)照組復(fù)發(fā)率34.00%。有研究報(bào)道[20]，微波腔內(nèi)血管閉合術(shù)后3個(gè)月彩超復(fù)查，大隱靜脈管腔呈條索狀纖維化影像，交通支靜脈管腔完全閉鎖呈條索狀纖維化影像，未見(jiàn)閉合血管再通現(xiàn)象。
顧氏外科治療下肢靜脈性潰瘍已形成了獨(dú)立的、完整的理法方藥體系，其發(fā)展是一部傳承創(chuàng)新的歷史。每一代顧氏外科人都緊隨時(shí)代步伐，辛勤耕耘臨床，惠及當(dāng)代，影響世代。唐漢鈞在繼承顧老“祛腐生肌”治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出“祛瘀生肌”“補(bǔ)虛生肌”的觀點(diǎn)，并進(jìn)一步研制出了復(fù)黃生肌膏等外用制劑用于臨床。近年來(lái)，闕華發(fā)教授等認(rèn)為“腐、瘀、邪、虛、損”是其病因，當(dāng)從絡(luò)病論治，應(yīng)辨證動(dòng)態(tài)應(yīng)用祛腐祛瘀補(bǔ)虛、活血生肌的序貫外治療法。王小平著重于疾病病因病機(jī)，從“祛瘀”入手，研究應(yīng)用微波血管腔內(nèi)閉合術(shù)以充實(shí)中醫(yī)外治療法，處理病變血管為重點(diǎn)，從源頭上研究解決疾病發(fā)生與復(fù)發(fā)問(wèn)題。一代代的顧氏外科人傳承與創(chuàng)新，溯源與探索，理論與實(shí)踐，名醫(yī)薈萃，兼容并舉，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴。管窺顧氏海派中醫(yī)，是“堅(jiān)持開(kāi)放、兼容中西醫(yī)學(xué)、善于吸納新知、不斷發(fā)展變化、敢為人先、勇于創(chuàng)新的上海中醫(yī)醫(yī)學(xué)”[25]。
參考文獻(xiàn)
[1] 上海中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)文獻(xiàn)研究所.外科名家顧筱巖學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集[M].上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1987：149-150.
[2] 顧伯華.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：396.
[3] 唐漢鈞.中醫(yī)外科臨床研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：108-118.
[4] 鄭勇.唐漢鈞教授辨證治療臁瘡規(guī)律拾萃[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（3）：404：406.
[5] 徐杰男.唐漢鈞教授治療慢性下肢潰瘍經(jīng)驗(yàn)擷英[J].四川中醫(yī)，2014，32（4）：8.
[6] 闕華發(fā).慢性下肢潰瘍的中醫(yī)診治[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（2）：148-151.
[7] 闕華發(fā)，徐杰男，王云飛，等.從絡(luò)病論治慢性難愈性創(chuàng)面[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2008，6（10）：995-999.
[8] 唐漢鈞.顧伯華教授應(yīng)用“墊棉壓迫療法”的經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，1981，15（10）：9-11.
[9] 顧伯康.纏縛法治療臁瘡（小腿潰瘍）[J].上海中醫(yī)藥雜志，1996，30（9）：1-2.
[10] 唐漢鈞工作室.唐漢鈞學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)擷英[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：66-68，161.
[11] 王沛，張耀圣，王軍.今日中醫(yī)外科[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：565-588.
[12] 顧伯華.外科經(jīng)驗(yàn)選[M].上海：上海世紀(jì)出版股份有限公司，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：32.
[13] 闕華發(fā)，徐杰男，張臻，等.虛瘀互為因果分期辯證治臁瘡[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2013-04-01.
[14] 王振峰，劉增慶，楊笑非，等.慢性下肢靜脈性潰瘍的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6)：572.
[15] Yang L，Wang XP， Su WJ， et al. Randomized clinical trial of endovenous microwave ablation combined with high ligation versus conventional surgery for Varicose Veins[J]. Eur J Vasc EndovascSurg，2013，46(4)：473-479.
[16] 王小平，粟文娟，王珊珊，等.微波血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張[J].中國(guó)普通外科雜志，2006，15(12)：938-940.
[17] 王小平，粟文娟，宋武，等.微波腔內(nèi)凝固結(jié)合硬化劑注射治療下肢靜脈曲張[J].臨床外科雜志，2006，14(5)：286-288.
[18] 王小平.下肢靜脈性疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療學(xué)[M].上海：上海交通大學(xué)出版社，2013.
[19] 靳汝輝，王小平，張宇，等.中醫(yī)中藥結(jié)合微波微創(chuàng)手術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(10)：2014-2016.
[20] 靳汝輝，王小平，王群，等.腔內(nèi)微波閉合術(shù)結(jié)合中藥治療下肢靜脈性潰瘍[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(12)：1705-1707.
[21] 王徐紅，王小平，王群，等.超聲引導(dǎo)泡沫硬化劑結(jié)合創(chuàng)灼膏治療下肢靜脈性潰瘍[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(6)：630-632.
[22] 唐漢鈞，章學(xué)林，李斌.復(fù)黃生肌膏治療下肢靜脈性潰瘍[J].遼寧中醫(yī)雜志，1997，24（1）：28.
[23] 張士云，唐漢鈞，崔全起，等.復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏減少皮膚創(chuàng)面瘢痕形成的作用機(jī)理研究[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，15（2）：54.
[24] 孫玉璋，高宗.“十傷靈”治療外傷瘡瘍136例[J].新疆中醫(yī)藥，1995，13(2)：8-9.
[25] 季偉蘋(píng)，陳沛沛.“海派中醫(yī)”詮釋[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2007-03-19.
聯(lián)系客服
