馮世綸教授診治發(fā)作性運(yùn)動誘發(fā)性肌張力障礙（PKD）一例
林某，男，17歲（自幼去美國，趁假期回來看?。?017年8月7日初診。
查體：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常。輔助檢查：頭顱MRI：右額灰質(zhì)異位？
2017年8月2日于北京天壇醫(yī)院特需門診就診，診斷：發(fā)作性運(yùn)動誘發(fā)性肌張力障礙。建議：奧卡西平150mg，2/日、基因檢測?；颊邽榍笾嗅t(yī)治療來診。
刻下癥：服卡馬西平后無上癥發(fā)作，但感身緊，發(fā)作時輕微頭痛，無身痛，無項強(qiáng)，汗出多，無盜汗，平時惡熱，有時口干，無口苦，習(xí)慣性多飲水，一天約飲3L水，納可，無胃脹，眠可，大便不干，日2行，無尿頻，夜尿0-1次。苔白潤，脈沉細(xì)弦。
辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為瓜蔞桂枝湯合桂枝加龍骨牡蠣湯方證。
處方：
桂枝10g 白芍18g 天花粉15g 炙甘草6g
生龍牡各15g 生姜3片 大棗4枚
7劑水煎服
2017-08-14復(fù)診：
停服卡馬西平，上肢拘急未發(fā)作，只昨天下午去健身房鍛煉1個半小時后發(fā)作一次，服藥后大便日3行，無腹痛等不適，仍汗出多，身緊，口中和，惡熱，飲水多，納眠可。苔白潤，脈沉細(xì)弦。
囑上方加車前草10g，7劑。
按：先辨六經(jīng)，患者發(fā)作性身體拘攣，身緊、頭痛、汗出，為太陽?。缓钩?、惡熱、口干、多飲，為陽明?。还时媪?jīng)為太陽陽明合病。
繼辨方證，患者發(fā)作性身體拘攣、發(fā)緊，平素汗出多，脈沉細(xì)，為“柔痙”，考慮汗出傷津液過多所致筋脈失養(yǎng)，故以瓜蔞桂枝湯補(bǔ)虛生津，且解拘攣。加龍骨牡蠣合為桂枝加龍骨牡蠣湯，治在陽明，且補(bǔ)虛收澀斂汗；同時加大芍藥用量，取芍藥甘草湯緩拘攣之意。
二診過勞，在原來津虛基礎(chǔ)上，更傷津液，導(dǎo)致“勞復(fù)”，六經(jīng)方證大致同前，大便偏多，在上方基礎(chǔ)上，加車前子滲濕止瀉。
1.瓜蔞桂枝湯
瓜蔞桂枝湯出自《金匱要略?痙濕暍病脈證并治第二》：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之?！?
仲景論述痙有剛、柔之分，“太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名為柔痙”。汗出傷津，筋脈失養(yǎng)，則拘攣；脈沉細(xì)，亦為津液不足之象。該患者發(fā)作性身體拘攣、汗出、惡熱，不惡寒，脈沉細(xì)，為比較典型的柔痙，故以瓜蔞桂枝湯為主方。瓜蔞桂枝湯辨證要點：痙攣拘急而見桂枝湯證者。其中，栝樓根即天花粉，性味苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主消渴、身熱，煩滿，大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷”，為強(qiáng)壯性的滋潤解熱藥，本方用之有滋潤組織枯燥的作用。
2.桂枝加龍骨牡蠣湯
患者汗出多，惡熱，僅以栝樓根生津清熱考慮力量不足，故合用桂枝加龍骨牡蠣湯補(bǔ)虛斂汗。
桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落；脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精；脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！?/span>
其中，“失精家”，為一廣義概念，凡大汗、大下、大失血等者，均屬于“失精家”，表現(xiàn)為久病津液虛、精氣虛，該患者大汗傷津，故以桂枝湯補(bǔ)表虛，加龍骨牡蠣收斂固汗。
3.芍藥甘草湯
芍藥甘草湯出自《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝（湯），欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。”
條文雖形似桂枝湯，但傷津太過，“微惡寒、腳攣急”陷于陰證，不得再予桂枝湯?！柏视?，足溫”者，尚不至于陰證范疇，予芍藥甘草湯，方中以芍藥解攣急并治腹痛，合以緩急迫的甘草，故治腹攣急痛或其他體部攣急者。
該患者傷津液太過所致筋脈失養(yǎng)而拘攣，未及陷于陰證，故仍以桂枝湯為主，加栝樓根補(bǔ)虛生津，加生龍牡補(bǔ)虛收斂等。仲景辨證細(xì)致至此，不得不辨。
4.關(guān)于“勞復(fù)”
此患者復(fù)發(fā)，亦給當(dāng)代“健身熱”的人群敲了個警鐘：鍛煉是應(yīng)該的，但應(yīng)適度，不能過量。尤其對于該患者本身傷津液，在此基礎(chǔ)上，健身一個半小時，導(dǎo)致流汗更多，更傷津液，即使健康人過度健身后也會失津液而肌肉疲勞，失去其功能而有可能導(dǎo)致拘攣。該患此種情況下，可作輕柔運(yùn)動，如散步、太極拳、八段錦，避免競技類體育運(yùn)動，時間以半小時為宜，過猶不及。
朱夢龍整理
2018年11月
上文：失傳的吐法
