小兒厭食癥病因病機(jī)及治法探討
小兒厭食癥是指小兒在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)以食欲不振，甚至拒食為主癥的一種常見(jiàn)病。多發(fā)于6歲以下小兒。由于人們生活水平提高，獨(dú)生子女比率增多，過(guò)分嬌生慣養(yǎng)的現(xiàn)象普遍存在，因而發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，所以有人稱小兒厭食癥為“時(shí)代病”。此癥如不積極防治，會(huì)影響小兒的身心發(fā)育，久則可釀成疳證。黎炳南教授在多年的臨證生涯中，積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)本病病機(jī)、治法的探討，自擬厭食基本方治之，取得較好的療效，現(xiàn)整理如下。
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
小兒厭食癥在目前雖已成為一種常見(jiàn)病。但全國(guó)尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各地的認(rèn)識(shí)往往不一致。我們認(rèn)為凡具下列條件的，方屬厭食癥范圍。
1.長(zhǎng)期食欲不振，食量較同齡兒童明顯減少者。
2.厭食病程在2個(gè)月以上，年齡在14歲以下的患者。
3.經(jīng)檢查排除肝臟、腎臟、結(jié)核、佝僂病（維生素D缺乏癥）、寄生蟲(chóng)病等慢性疾病。
4.形體消瘦或虛胖，面色少華，體重增加緩慢或不增，但精神往往如常。
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方面，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)測(cè)定，厭食癥患者尿中D-木糖排泄率及尿淀粉酶數(shù)值，均較正常兒童顯著降低。所以，尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶含量可作為本病客觀指標(biāo)之一，在有條件的醫(yī)院可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。身體中微量元素鋅的含量與厭食也有密切關(guān)系。但目前由于條件所限，未能普遍開(kāi)展血鋅測(cè)定，大多醫(yī)院采用頭發(fā)鋅測(cè)定，由于發(fā)鋅受到多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)鋅的含量，因而不能作為診斷的依據(jù)。
二、病因病機(jī)
小兒厭食癥的病因病機(jī)，歸納有如下幾點(diǎn)。
（一）喂養(yǎng)不當(dāng)
小兒飲食有“食欲不能自調(diào)，饑飽不知自節(jié)”的特點(diǎn)，有些家長(zhǎng)，特別是年輕家長(zhǎng)，缺乏育兒知識(shí)，片面強(qiáng)調(diào)給予高營(yíng)養(yǎng)的滋補(bǔ)食物，而造成過(guò)食肥甘、膏粱厚味之品，超越脾胃正常的運(yùn)化能力而致厭食。另一方面，投其所好，亂給雜食，而養(yǎng)成挑食、偏食的習(xí)慣。再則，由于父母工作忙而使進(jìn)食不應(yīng)時(shí)，生活無(wú)規(guī)律等，均能損傷脾胃，致運(yùn)化失常，造成食欲不振，食而無(wú)味，終為厭食。
（二）脾胃虛弱
脾陽(yáng)不運(yùn)，胃陰不足，是本病之根本所在。脾主運(yùn)化而胃主受納，“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思而且不化。”（《雜病廣要》）小兒的生理病理特點(diǎn)常表現(xiàn)為“脾常不足”，如體質(zhì)虛弱，患其他疾病后，脾胃功能受損，飲食稍有不慎，極易致受納、運(yùn)化功能低下，而成厭食。胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷，胃陰充足，食物易化，供脾氣散精，營(yíng)養(yǎng)周身。若素體陰虧，或熱病后傷津，或平素過(guò)食香燥食物，胃的津液受灼，則表現(xiàn)為胃陰不足，食物難以腐熟，津液來(lái)源缺乏，故成本病。
（三）精神因素
小兒雖較少受情志因素的影響，但較大的兒童，如因被訓(xùn)斥打罵、學(xué)習(xí)壓力過(guò)大，或所求不得等多方面的因素影響，亦?？沙霈F(xiàn)悶悶不樂(lè)，喜臥懶言，精神不爽等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。由于肝氣失于疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，納食不進(jìn)的癥狀。
三、辨證治療
黎老認(rèn)為脾胃虛弱，氣陰不足是小兒厭食癥之本，治療上應(yīng)重在脾胃，補(bǔ)其氣陰為要。因本證多發(fā)于久病重病之后，或因用藥失誤，病后失調(diào)所致，以致中氣怯弱，脾胃受納運(yùn)化功能失常。乃見(jiàn)食欲不振、飲食不化、甚則五臟失于濡養(yǎng)、氣陰不能化生而見(jiàn)面色萎黃或蒼白，體瘦神疲，自汗盜汗，口干唇燥，大便溏泄或秘結(jié)，舌淡脈弱。臨床上，本證患兒常有以上諸癥并見(jiàn)者，而非單純傷食者可比。既然脾胃虛弱、氣陰不足為其病之本，則專以消導(dǎo)、運(yùn)脾、溫中或清熱等恐難以根治。因此治療應(yīng)以健脾胃，益氣陰為主，佐用消導(dǎo)運(yùn)脾或平肝之品。乃自擬厭食基本方調(diào)治，療效甚著，其方組成為：黨參10g，麥冬、龍骨各10g，五味子、雞內(nèi)金、白術(shù)各5g，陳皮3g，白芍8g，獨(dú)腳金6g。（2~5歲小兒用量，余可酌情加減。）
脾胃乃后天之本，生化之源，長(zhǎng)期厭食則生化乏源。而脾升胃降要靠氣陰推動(dòng)，所以方中以生脈散益氣健脾，生津養(yǎng)陰，使體內(nèi)生化有源，納食自勝；白術(shù)有健脾燥濕、溫運(yùn)脾陽(yáng)、固表止汗之功，治消化不良，納差腹脹，汗多諸癥甚驗(yàn)。龍骨和胃澀腸，能收斂浮越之氣，固澀止汗，使汗止而氣陰不泄。白芍平肝柔肝，有安脾經(jīng)、和胃氣之效，小兒病變特點(diǎn)“肝常有余”，每現(xiàn)煩躁不安，夜寐不寧等癥，加入本品，毋令肝木乘脾，使肝平而胃氣自和。陳皮運(yùn)脾助運(yùn)，使補(bǔ)而不滯。獨(dú)腳金清肝和胃，消食去積，能治傷食、疳積，且其性味甘和平淡，易為小兒接受服食，故廣東民間常有以本品煮瘦豬肉或豬肝治小兒不思飲食、煩躁不安等癥的習(xí)慣。雞內(nèi)金消積滯，健脾胃，在本方中起輔佐作用。小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，黎老立方之意，既重視維護(hù)胃陰，也注意溫運(yùn)脾陽(yáng)，使脾升胃降相得益彰，這樣更易恢復(fù)胃氣。所以本方的特點(diǎn)是消中有補(bǔ)，補(bǔ)中含攻，溫而不燥，清而不寒，對(duì)厭食癥患兒每獲顯效。
在臨床中要注意避免出現(xiàn)以下傾向：一是濫補(bǔ)，多用峻補(bǔ)陽(yáng)氣或滋膩之品，可使胃氣呆滯，運(yùn)化失調(diào)，甚至胃納未開(kāi)、反見(jiàn)腹脹欲嘔。二是急于求成，多用久用消導(dǎo)之品。須知神曲、山楂、麥芽之類，雖藥性平和，但畢竟僅是消導(dǎo)之品，久用反削伐胃氣，此為欲速而不達(dá)。故黎老強(qiáng)調(diào)要平補(bǔ)、緩補(bǔ)，且須消補(bǔ)結(jié)合，緩圖其功，其效更好。
辨證加減：
兼?zhèn)撤e滯者，出現(xiàn)便溏、腹脹，舌苔厚膩，原方加火炭母、神曲各10g，布渣葉8g，砂仁5g。
胃陰不足者，表現(xiàn)為口干多飲，皮膚干燥，大便干結(jié)，小便短少，舌紅少津，苔多光剝，脈細(xì)數(shù)。原方去五味子、白術(shù)，加石斛、花粉各10g，烏梅4g，玉竹8g，以酸甘化陰、養(yǎng)胃生津。
熱象明顯，手足心熱，夜寐不寧者，去白術(shù)，加胡黃連、蓮子心各5g，丹皮8g。
大便秘結(jié)者，每致胃納不佳，以胃腸虛實(shí)交替失序故也，可去五味子、龍骨，加胖大海、枳實(shí)各6g，冬瓜仁10g以降氣潤(rùn)腸通便。
肝郁脾虛的患兒，多有精神因素影響，如強(qiáng)烈的驚嚇史、環(huán)境的改變，所求不得等，表現(xiàn)為悶悶不樂(lè)，孤獨(dú)寡言，或煩躁失眠，對(duì)其應(yīng)從精神上多方開(kāi)導(dǎo)，上方亦可酌加柴胡8g，郁金、鉤藤各10g，蟬蛻5g。
此外，飲食輔助療法也很重要，可用臘鴨肫或鮮品（連內(nèi)皮）一個(gè)切碎，加淮山藥、苡仁各10g，大米適量，文火煮稀粥。有健脾開(kāi)胃，益氣生津之功，夏天煩渴者，服之尤佳。如無(wú)鴨肫，改用雞肫也可。
本證與患兒之情緒、飲食習(xí)慣關(guān)系密切，尚需注意調(diào)理，改變不良習(xí)慣，方可冀望十全之效。其不思飲食，每令父母焦慮不安而或打罵加之，反致患兒食欲全無(wú)，故不宜強(qiáng)令進(jìn)食，而須諄諄誘導(dǎo)；甘肥過(guò)度每致停聚生濕，生冷寒涼可令胃氣凝滯，均非所宜；食貴有時(shí)、有節(jié)，勿使多進(jìn)零食。凡此種種，須令家人與患兒密切配合，而后則其效可期。
四、病案舉例
例一
李某某，女，2歲8個(gè)月，1991年6月5日初診。
患兒于年初開(kāi)始，飲食逐漸減少，近2月多來(lái)每每拒食，左右哄騙，也只能吃一二口，其間曾經(jīng)多處治療，仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。就診時(shí)除不思飯食和夜間出汗外，無(wú)其他陽(yáng)性體征，體重10.5kg，身高90cm，身體較瘦，但精神尚可，舌淡、苔薄白，指紋淡紫。
診斷：厭食癥，屬脾胃虛弱，氣陰不足。
治法：健脾養(yǎng)胃，佐以消導(dǎo)、斂汗。
處方：黨參、獨(dú)腳金各10g，麥冬6g，五味子、炙甘草各5g，白術(shù)、白芍、雞內(nèi)金各8g，龍骨15g。4劑，囑復(fù)煎溫服。
6月9日復(fù)診：服藥后癥狀有所改善，但食量仍不大。遂改黨參為吉林參5g，加布渣葉10g，枳殼8g（人參補(bǔ)氣效宏，但小兒不宜久用）。7劑。
6月16日三診：飯量大為改觀，每餐能進(jìn)食一碗左右。囑其家長(zhǎng)正確調(diào)理飲食結(jié)構(gòu)，盡量少給零食，并以前方加減調(diào)理（去吉林參，加黨參12g）。
4個(gè)月后復(fù)查，體重增加至12kg，精神好，入托兒所后與同班兒童飯量無(wú)異，追訪至1992年2月，未再現(xiàn)厭食現(xiàn)象。
例二
陳某某，男，3歲半，1991年4月8日初診。
患兒近半年來(lái)不思飲食，口干喜飲，大便干結(jié)，常3~4天一行，身體較前消瘦，經(jīng)多家醫(yī)院檢查，未發(fā)現(xiàn)有肝、肺、腎的病變，雖經(jīng)治療，但飯量始終不理想，夜寐較差，稍有煩躁，舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。查尿D-木糖排泄率為12.5mg%。
診斷：厭食癥，屬脾胃虛弱，胃陰不足為主。
治法：健脾養(yǎng)陰，佐以潤(rùn)腸通便。
處方：太子參、石斛、麥冬、白芍、冬瓜仁各10g，獨(dú)腳金15g，白術(shù)、雞內(nèi)金各8g，胖大海、五味子各6g，炙甘草5g。7劑，復(fù)煎溫服。
4月15日復(fù)診：服上藥后，胃納、口干均有好轉(zhuǎn)，夜寐稍安，大便基本保持每天一行。遂去冬瓜仁、胖大海，加山萸肉6g、龍骨15g，7劑。
按上方加減調(diào)治3周后，飯量與同齡兒童無(wú)異，口干除，復(fù)查尿D-木糖排泄率為21.6mg%，體重增加，生活正常，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
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